LAPA 3142便離陸失敗事故

1999年 8月31日の夜、アルゼンチンの首都ブエノスアイレスにあるホルヘ・ニューベリー空港から、コルドバへ向かうLAPA航空3142便（ボーイング737型機）が離陸滑走中に発生した重大な航空事故である。現地時間午後8時54分に起きたこの事故により、機体に搭乗していた乗員乗客63名と、地上にいた2名の合わせて65名が死亡し、少なくとも40名が負傷する惨事となった。これは、アルゼンチン国内で発生した航空事故としては、アルゼンチン航空644便墜落事故に次いで、死者数が2番目に多い事故として記録されている。

事故機

事故に遭った機体は、ボーイング737-204C型機であり、機体記号はLV-WRZとして登録されていた。製造番号は20389、ラインナンバーは251で、プラット・アンド・ホイットニー製のJT8D-9Aエンジンを2基搭載していた。初飛行は1970年4月14日に行われ、同年4月17日にはブリタニア航空へ納入され、イギリスでG-AXNBとして運用を開始した。約20年後の1990年2月1日には、フランスの航空会社TATヨーロピアン航空に売却され、フランスでF-GGPBとして登録が変更された。LAPA航空がこの機体を所有し、LV-WRZとして登録したのは1996年12月21日からである。事故発生当時、この機体は約29年と139日が経過しており、総飛行時間は67,864時間、離着陸回数は41,851回を記録していた。

運航乗務員

事故当日のLAPA 3142便のコックピットには、45歳の機長と31歳の副操縦士が搭乗しており、両名とも事故により死亡した。機長は総飛行時間6,500時間のうち1,710時間をボーイング737型機で、副操縦士は総飛行時間4,085時間のうち560時間を同型機で飛行していた。アルゼンチン民間航空事故調査委員会（JIAAC）の初期報告書では、彼らの技術的・心理的要求水準を満たしており、経験も十分であるとされていた。しかし、同報告書は、彼らの訓練記録にしばしば操縦に不適格な兆候が見られたことや、日頃の不真面目な態度がコックピット内の弛緩した雰囲気に表れていたことも指摘している。後の法廷審理では、機長の操縦免許が事故当時失効していたという衝撃的な事実も判明した。運航乗務員の個人的な問題が事故に影響を与えた側面は強いが、その後の長期にわたる法的な捜査では、責任を個々の操縦士にのみ負わせるのではなく、LAPA航空の組織文化や、それを監督するアルゼンチン空軍の統制不足こそが事故の根本原因であるという点が重要視され、立証が進められた。

事故の経緯

3142便が離陸のために滑走路を加速し始めると、コックピット内で離陸警報装置が作動し、機体が離陸に必要な設定になっていないことを示す警告音を発した。しかし、操縦士たちはこの警報音の原因を確認することなく、離陸操作を継続した。彼らは、離陸に不可欠なフラップ（主翼後縁の可動部）を展開し忘れていることに気づいていなかった。フラップが適切な角度で展開されていない状態では、機体は十分な揚力を発生させることができない。そのため、機体は加速を続けたものの、滑走路内で浮揚することができず、そのまま滑走路の終端をオーバーランした。機体は空港の周囲を囲むフェンスを突き破り、さらに空港に隣接する道路を横断中に走行中の自動車数台と衝突した。最終的に、機体は道路建設用の重機や高速道路の中央分離帯に激突して停止した。この激しい衝突により機体は大きく損傷し、燃料タンクから漏れ出した燃料が熱くなったエンジンにかかったこと、および損傷した近くのガス圧力調整施設からガスが漏れたことが原因となり、大規模な火災が発生した。炎上した機体は完全に破壊された。

事故原因の詳細

アルゼンチン民間航空事故調査委員会（JIAAC）は、本事故の直接的な原因を「LAPA 3142便の運航乗務員が離陸開始時にフラップを適切に展開しなかったこと、および離陸設定の誤りを知らせる警報を無視したこと」と結論付けた。

調査報告書は、これに加え、以下のような複数の要因が事故の発生に寄与したと指摘している。

運航乗務員の訓練が不十分であったこと、およびエンジン始動から離陸まで継続して鳴っていた警報音の原因を適切に調査し、離陸を中止するという合理的な行動をとれなかったこと。
コックピット内で飛行業務に無関係な過度な会話が交わされ、飛行前チェックリストの確認中に操縦士間で著しく感情的なやり取りがあった結果、フラップ展開に関する重要な項目が読み飛ばされてしまったこと。
操縦士両名が個人的、家族的、あるいは経済的な問題を抱えており、それが勤務態度に影響を与えていたにも関わらず、会社による操縦士の心理状況のモニタリングが不十分であったため、個人的な悩みが操縦業務に影響する可能性を把握できなかったこと。
操縦士や乗務員が互いに非常に私的な、業務と無関係な話題を共有し議論していたために、コックピット内での仕事への集中が損なわれたこと（いわゆる「ステライル・コックピット・ルール」の不履行）。
機長が以前から見せていた飛行中の不適切な行動癖が、彼の個人的な問題や、緊急事態の前後で発生したコックピット内の状況によってさらに悪化したこと。
副操縦士の操縦への不向きな傾向がチェックリスト確認中に現れ、それがコックピット内の他の者が飛行と無関係な個人的問題に気を取られている最中に起きたこと。
操縦士が警報音の種類と離陸設定の誤りの関連性を即座に理解できず、フラップを正しい設定に戻すことができなかったこと。
警報システムが設計上、乗務員が警報を無視して離陸操作を続行することを物理的に許容していたこと。

刑事捜査とその後

事故後、連邦判事による刑事捜査が開始され、JIAACの予備報告書や多数の関係者からの証言が集められた。捜査の焦点は、単なる操縦士のミスから、航空会社の運航体制における構造的な問題や、監督機関である空軍の責任へと移っていった。特に、LAPA航空が操縦士の無免許飛行を容認していた事実などが問題視された。最終的に、LAPA航空の元取締役の一部や、空軍で航空会社を監督する担当者が、過失責任を問われ刑事訴追された。司法当局は、JIAACが提示した「操縦士に全責任がある」とする最終報告書に対し、その結論を裏付ける資料の提出を求めるなど、独立した立場から厳格な捜査を進めた。LAPA航空は、この事故から数年後の2003年に破産し、運航を停止した。

この事故は、フラップ設定ミスによる離陸失敗という点で、1987年に発生したデルタ航空1141便墜落事故など、いくつかの類似事故と共に比較検討されることがある。また、本事故は、事故機の機体記号下三文字に由来する題名の映画『ウィスキー・ロメオ・ズールー』（2004年公開）や、航空事故ドキュメンタリー番組シリーズ『メーデー！：航空機事故の真実と真相』シーズン15の「Deadly Discussion」と題されたエピソード（日本では『世界まる見え!テレビ特捜部』でも取り上げられた）など、複数のメディアで映像化されている。

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