ヒューマンエラー

ヒューマンエラーの概要

ヒューマンエラーとは、人間が関与する場面で発生する過失や失敗のことを指します。これは、意図しない結果を引き起こす行為として定義されており、特に機械やシステムとの関係性の中での人間側のエラーに焦点を当てています。例えば、設備や乗り物の操縦において不適切な操作を行うことによって、重大な事故や災害を招くおそれがあります。このような場合、しばしば「人災」とも呼ばれることがあります。

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラーは、直接的な操作者のみならず、チーム全体や管理職の態度も関与するため、より広い視点で捉える必要があります。これにより、ヒューマンエラーはさまざまな職種で経験したことのあるベテランでも、ルーチン作業でも発生する可能性があることが明らかになっています。

原因と分類

ドナルド・ノーマンは、ヒューマンエラーを「計画段階と実行段階」に分け、計画段階のミスを「ミステイク」、実行段階のミスを「スリップ」と定義しました。これに対し、ジェームズ・リーズンは、エラーの原因を意図的なものと意図しないものに区別し、スリップとラプスを意図しないエラー、ミステイクと違反行為を意図したエラーとして整理しています。

対策と予防策

ヒューマンエラーを防ぐための対策として、様々な手段が考えられています。「第1世代」の対策には、注意を高めるためのトレーニングやチェックリストの使用などが含まれています。また、通常の業務においても、二重チェック体制を構築することが推奨されています。

予防策の具体例

• - 危険予知トレーニング (KYT)
• - 指差し呼称
• - メモやチェックリストの活用
• - 労働時間の管理と適度な休息
• - ダブルチェック制度の導入

例えば、航空業界ではクルー・リソース・マネジメント (CRM) が重要視されており、乗員間の連携を強化するプログラムが実施されています。

構造的な対策

「第2世代」と呼ばれる対策では、主に心理学に基づいた方法が採用され、システム全体でヒューマンエラーを防ぐ努力が進められています。スイスチーズモデルのように、多重の防止策を講じることで、事故のリスクを低減します。このモデルでは、エラーの要因を多面的に考慮し、管理や環境、機械・設備といった様々な視点から対策を講じます。具体的には、HFACSやSHELLモデル、4Mという理論が活用されています。

過去の事例

ヒューマンエラーは歴史の中で数々の重大事故を引き起こしています。日本国内の事例としては、2001年の日本航空機駿河湾上空ニアミス事故や2007年のJR九州での信号無視が挙げられます。これらの事例から得られる教訓を踏まえ、対策を一層強化することが求められています。

結論

ヒューマンエラーは避けられない現象ですが、適切な対策を講じることによりそのリスクを最小限に抑えることが可能です。安全を考える上で、現場の作業者だけでなく、管理者や設計者も含めた意識の向上が不可欠であると言えるでしょう。

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