社会保険診療報酬支払基金

社会保険診療報酬支払基金（はるしねんほけんしんりょうほうしゅうしはらいきん）

概要

社会保険診療報酬支払基金は、特定の法律に基づいて設立された特別民間法人であり、医療機関からの診療報酬請求書の審査や、保険者から医療機関への診療報酬の支払いを仲介する役割を担っています。また、国民健康保険に関連する場合には、国民健康保険団体連合会が同様の機能を果たしています。

設立の背景

日本の医療体制は、ユニバーサルヘルスケア制度のもとで構築されており、ほとんどの国民が公的医療保険に加入しています。患者は医療機関での診療時に一部負担金を支払い、残りは保険者が医療機関に支払います。これ以前は、診療報酬の審査や支払いは複数の団体がそれぞれ担っていましたが、法的な責任が不明確で、支払いの遅延も発生していました。これが原因で、診療報酬の審査と支払を一元化する必要が生じました。その結果、1948年に社会保険診療報酬支払基金法が施行され、当基金が設立されました。

基金の業務と機能

社会保険診療報酬支払基金は、さまざまな保険者からの委託を受けて、医療保険に関連する給付費用の支払いを行っています。このプロセスには、診療報酬請求書の審査と速やかな支払が含まれます。

審査業務

基金は、医療機関から提出された診療報酬請求書（レセプト）の適否を審査します。これは、実際に行われた診療行為が保険診療ルールに従っているかの確認を含みます。各支部には審査委員会が設けられ、委員は診療担当者、保険者、および学識経験者から構成されます。

支払業務

基金は、保険者から受け取った診療報酬を医療機関に支払うことが主な業務の一つです。このために、保険者からの支払いを迅速に行うために先行して概算金を受け取ることもあります。また、介護保険や後期高齢者支援金に関する業務も担当しています。

組織構造

本部は東京都に位置し、全国に支部が展開されています。基金の運営には理事長、理事、監事が関与し、理事長は理事の選挙によって選ばれます。役員の選任は、保険者や被保険者、公益を代表する者から行われます。

歴代理事長の紹介

歴代の理事長はさまざまな背景をもつ人々であり、医療や福祉に関連した専門的な知識と経験を有しています。現在の理事長である神田裕二氏は、元厚生労働省の医政局長でもあり、医療制度における豊富な経験を持つ人物です。

参考法令と関連項目

社会保険診療報酬支払基金に関する規定は、社会保険診療報酬支払基金法に明記されています。また、医療制度や診療報酬、国民健康保険などとも密接に関連しています。

このように、社会保険診療報酬支払基金は日本の医療制度の中核をなす存在であり、診療報酬の適正な支払いと審査を通じて、医療機関と保険者の円滑な関係を保っています。

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