アトラス航空3591便墜落事故

アトラス航空3591便墜落事故の詳細

アトラス航空3591便墜落事故は、2019年2月23日に発生し、マイアミ国際空港を出発したボーイング767-375BCFが、ヒューストン近郊のトリニティ湾に墜落しました。この事故により、搭乗していた3人全員が命を落としました。

事故機の概要

事故にあったボーイング767-375は、1992年に旅客機として製造され、様々な航空会社にリースされてきました。その後アトラス航空にリースされ、貨物機として使用されていました。事故時には23,000回の飛行と約90,000時間の飛行時間を記録しており、製造から27年を迎えていました。

乗員について

事故機には機長、副操縦士、そして帰宅途中のメサ航空機長が搭乗していました。アトラス航空は、全員の死亡を確認しました。副操縦士とメサ航空機長の遺体は早々に回収されましたが、もう一人の搭乗者の身元は後に明らかになりました。

事故の経緯

3591便はヒューストンへの着陸進入中のCST12時36分に管制官との交信を失い、急激に南へ旋回しながら急降下しました。12時45分にはトリニティ湾に墜落し、目撃者の証言によれば、墜落直前には雷鳴のような音がしたとのことです。

事故後、FAAは警報を発令し、近隣の航空機に墜落現場の確認を行いました。アメリカ沿岸警備隊は救助活動を行いましたが、機体の残骸は50フィート未満のものしか見つかりませんでした。

事故調査の開始

調査はFAA、FBI、NTSBが共同で行い、NTSBが主導しました。テキサス州のダイビングチームがコックピットボイスレコーダーとフライトデータレコーダーを捜索し、両方が発見されて分析のために送られました。

当時の天候は雷雲の発生が確認されていましたが、特に珍しいものではありませんでした。監視カメラの映像には、機体が急降下していく様子が記録されていました。

調査官は、コックピットボイスレコーダーの記録を聞いた結果、航空機の制御を失った際の乗員の会話が事故の約18秒前に始まったことを明らかにしました。2019年12月には3,000ページを超える調査資料が公開されました。

事故原因の特定

2020年7月14日にNTSBは、事故の直接的な原因が副操縦士の空間識失調によるものであると予測しました。副操縦士が進入中に間違って着陸復航モードを作動させ、その結果機体の推力が上がり加速が始まりました。副操縦士は推力が増加していることを誤認し、操縦桿を前に押し込んだため、機体は急降下を始めました。この状況下で、失速警報やスティックシェイカーは作動せず、機長は副操縦士の予期せぬ行動に対して遅れて反応しました。

最終報告書は2020年8月に公開され、事故の要因には副操縦士の誤った反応、機長の対応の遅れ、さらには航空業界全体のシステムの欠陥も影響しているとされました。この結果、航空会社が副操縦士の適性についてより適切に管理できなかったことも事故要因として指摘されています。

結論

アトラス航空3591便墜落事故は、航空業界における運営と pilot training における欠陥を示す悲劇的な事例であり、将来の航空安全を向上させるための重要な教訓となるでしょう。

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