2013年4月13日、
インドネシアのデンパサール国際空港で、
ライオン・エア904便が着陸に失敗し、海に墜落する事故が発生しました。この事故は、バンドン(
フセイン・サストラネガラ空港)からデンパサール国際空港へ向かっていた
ボーイング737-8GP型機(機体番号:PK-LKS)が、着陸直前に空港手前の海に墜落したものです。
乗員7名、乗客101名が搭乗しており、46名が負傷し、うち4名が重傷を負いました。事故発生後、空港は約90分間閉鎖されました。
事故機の情報
事故を起こした
ボーイング737-8GP(PK-LKS)は、2013年2月21日に
ライオン・エアの子会社であるマリンド・エアが
ボーイングから受領したばかりの新しい機体でした。その後、2013年3月20日に親会社の
ライオン・エアに移籍し、事故発生までに約6週間運用されていました。初飛行からわずか2ヶ月での全損事故となりました。
事故の経緯
904便は13時45分に
フセイン・サストラネガラ空港を離陸し、15時00分頃に着陸のため降下を開始しました。管制官からの情報によると、当時、方位120度から5ノットの風が吹いていました。904便は1,600フィート(約490m)まで降下しました。
副操縦士が900フィート(約270m)の地点で滑走路を視認できないと報告しましたが、機長は滑走路末端灯を視認したため、進入を継続しました。15時09分33秒、高度約550フィート(約170m)でEGPWS(対地接近警報装置)が「ミニマム」と警告し、パイロットはオートパイロットとオートスロットルを解除し、手動操縦に切り替えました。
その後、904便は雨雲に入り、視界が悪化しました。150フィート(約46m)で、機長が操縦を交代しましたが、副操縦士は依然として滑走路が見えないと報告しました。15時10分01秒、EGPWSが「20フィート(約6.1m)」と警告し、機長は着陸復航を試みましたが、機体は直後に水面に接触し、海岸から約20m、滑走路09の南西約300m地点で停止しました。
事故調査
インドネシア国家運輸安全委員会(NTSC)が事故調査を行い、2013年5月15日に予備報告書を発表しました。フライトデータによると、904便は最低降下高度である466フィート(約142m)を下回って降下を続けていました。副操縦士が890フィート(約270m)で滑走路が見えないと報告し、151フィート(約46m)地点でもパイロットが再度滑走路が見えないと報告しています。機長が20フィート(約6.1m)で着陸復航を試みたものの、時すでに遅く、直後に水面に墜落しました。
ボーイング737型機は、着陸復航時に高度を約29フィート(約8.8m)失うため、少なくとも49フィート(約15m)以上の高度で復航を開始する必要がありました。機体に技術的な欠陥や故障は認められませんでした。最終報告書は2014年に提出されました。
2017年1月、
インドネシア国家麻薬局の局長が、904便のパイロットが薬物の影響下で海を滑走路と誤認した可能性を示唆しましたが、事故後に実施された薬物検査ではパイロットから陽性反応は検出されませんでした。
NTSCは、事故機が最低降下高度以下で飛行経路が不安定になり、降下率が毎分1,000フィート(約300m)を超えていたことを指摘しました。最終進入時に機体が雨雲に入ったことでパイロットは状況認識と視覚的参照を失い、復航の決断が遅れたことが事故の要因の一つとされました。また、空港周辺の天候に関する情報提供が不十分であったことも、事故を招いた要因として指摘されています。
乗員・乗客情報
904便には、7人の乗務員と101人の乗客が搭乗していました。乗客の内訳は、大人95人、子供5人、乳児1人でした。
結論
ライオン・エア904便の事故は、パイロットの判断ミスと悪天候、不十分な情報提供が複合的に重なって発生した悲劇でした。この事故は、
航空安全におけるリスク管理と情報共有の重要性を改めて認識させる出来事となりました。