全日空140便急降下事故

全日空140便急降下事象について

2011年9月6日、那覇空港発東京国際空港行きの全日空140便（ボーイング737-781型機）が、和歌山県串本町沖の上空を飛行中に背面飛行状態となり、急降下するという重大インシデントが発生しました。このインシデントは、事故には至らなかったものの、事故発生の危険性が極めて高いと判断され、国の運輸安全委員会による詳細な調査が行われました。

飛行の詳細

当該機材は、ボーイング737-781型機（機体番号JA16AN）で、2008年1月11日に製造されたものでした。総飛行時間は7,968時間45分であり、直近の定期点検は2009年11月17日に実施されていました。

乗員は、機長（64歳男性、総飛行時間16,518時間47分、ボーイング737経験64時間14分）と副操縦士（38歳男性、総飛行時間2,930時間12分、ボーイング737経験197時間13分）で構成されていました。副操縦士は、2007年1月から2011年5月までボーイング737-500型機に乗務しており、同年6月からボーイング737-700型機への乗務となりました。

重大インシデントの経緯

140便は、那覇空港を21時15分に離陸後、高度41,000フィート（約12,000メートル）を巡航していました。22時46分、機長がトイレのためにコックピットを一時的に離れました。その2分後、管制官からの進路変更指示を受け、副操縦士が操作を行いました。この時、機長がコックピットに戻り、ドアを開けるよう合図した際、副操縦士は誤ってラダートリムのスイッチを操作してしまいました。その結果、機体は左に傾き始めましたが、副操縦士は約20秒間、この異常に気づきませんでした。操縦桿を右に切って旋回を止めようとしましたが、機体の傾斜は131度に達し、急降下しました。最終的に機体は高度35,000フィート（約11,000メートル）で水平に戻りました。この間、機体は20秒間で約6,000フィート（約1,800メートル）降下し、設計上の限界を超える負荷がかかっていました。機長が操縦を引き継ぎ、140便は23時30分頃に羽田空港に着陸しました。急降下により、客室乗務員2名が足の捻挫などの怪我を負い、乗客4名が体調不良を訴えましたが、幸いにも乗客に重傷者はいませんでした。

機長は、急降下中は立っていられないほどで、警報音が鳴り響いていたと証言しました。多くの乗客は夜間であり、機体が反転していることに気づきませんでした。

重大インシデント調査

運輸安全委員会（JTSB）がこの重大インシデントの調査を行いました。しかし、コックピットボイスレコーダー（CVR）は上書きされており、事象発生時のデータは失われていました。

調査の結果、急降下の原因は副操縦士がドアロックセレクターとラダートリムのスイッチを誤って操作したことにあると判明しました。これらのスイッチはコックピット内の同一パネル上に配置されており、形状や大きさは異なるものの、操作方法や回転角度が類似していました。

副操縦士が以前乗務していたB737-500型機では、これらのスイッチ配置が異なっていました。ボーイングはB737-700型機の開発時に、B737-500型機が将来的に退役することや、パイロットが両機種に同時に乗務しないことを前提にスイッチ配置を決定しました。その結果、パネルの空きスペースの制約やパイロットの体格差を考慮し、ラダートリムスイッチを可能な限り前方に配置しました。B737-700型機で副操縦士がドアロックセレクターを操作するのは初めてのことであり、以前の機種での操作位置の記憶が、今回の誤操作を引き起こしたと考えられます。

訓練について

副操縦士はB737-500型機からB737-700型機への差異訓練を修了していましたが、スイッチ類の配置については自学自習に任されており、両スイッチの類似性については指摘されていませんでした。また、異常姿勢からの回復訓練を受けていたものの、その訓練は10,000フィート（約3,000メートル）以下の高度での飛行を想定しており、失速警報の作動は想定されていませんでした。さらに、コックピットに1人でいる際の異常事態を想定した訓練も実施されていませんでした。

最終報告書

2014年9月25日、運輸安全委員会は最終報告書を公表しました。報告書では、副操縦士がドアロックセレクターとラダートリムスイッチを誤って操作したことが原因であると結論付けました。この操作により、自動操縦が機体の姿勢を維持できず、その後の回復操作も一部不適切であったため、機体は大きく傾斜し、反転するほどの急降下に至りました。スイッチの取り違えは、両機種間でのスイッチ配置の類似性が原因であり、航空会社の訓練が不十分であったためにスイッチ類の配置が十分に身についていなかった可能性も指摘されました。また、回復操作中に予期せずスティックシェイカーが作動したため、副操縦士が混乱したことも、不適切な操作の一因であると推定されました。

報告書では、スティックシェイカーが複数回作動し、機体が最大運用速度を何度も超過していたことなどから、機体の制御が失われる寸前であったことが明らかになり、当初の認識以上に危険な状況であったことが判明しました。

安全勧告

運輸安全委員会は、航空会社、国土交通省、連邦航空局（FAA）に対して安全勧告を発令しました。全日空と国土交通省には、教育や回復訓練の改善を求めました。また、異常姿勢からの回復訓練を義務化することも提言されました。FAAに対しては、ボーイング社に対してスイッチの類似性改善について検討するよう指導することを求めました。

事象発生後

全日空は、この事象を受けて航空券の払い戻しなどを行いました。ANAの関係者は、「危険を回避するためだとしても、このような挙動は信じられない」と述べました。専門家は、「通常、旅客機はそのような動きはできない」「重大な事故につながる可能性があった」と指摘しました。

このインシデントは、航空機の設計、パイロットの訓練、そして安全対策の重要性を改めて浮き彫りにしました。この教訓を活かし、今後の航空安全の向上に繋げていくことが不可欠です。

もう一度検索