包括払い制度

包括払い制度について

包括払い制度（ほうかつばらいせいど）とは、患者の診療に掛かる費用を治療のエピソードごとに定め、それに基づいて病院に対して診療報酬を支払う仕組みです。この制度は、入院治療だけでなく、退院後の外来治療も含めたトータルな医療サービスの評価を行います。これまでの出来高払い制度とは異なり、医療行為に応じて報酬が支払われるのではなく、あらかじめ決定された診断群に基づき報酬が算出されるため、医療の効率性が求められます。

長所

1. 患者への利点

包括払い制度の最大の利点は、無駄な医療の削減です。従来の出来高払い制度では、医療行為が多ければ多いほど報酬が増え、医療者が完全に回復を目指すのではなく、過剰な医療を行うインセンティブがあったのです。これに対し、包括払い制度では医療者が患者にとって最も効果的な治療を行うことが求められ、結果的に医療行為を合理化し、患者と医療者の利害が一致する方向に進むことが期待されています。

2. 医療者への利点

急性期病院にとって、この制度は経営の安定化をもたらします。従来の制度では診療毎に採算割れが生じやすかったため、経営が逼迫することがありましたが、包括払い制度の導入によって医療費の標準化が進み、経営面での安定を図ることが可能になります。さらに、医療の質を比較・評価するための基準が整備されることで、サービスの向上に繋がるでしょう。

3. 行政への利点

この制度により医療サービスが標準化されることで、全体の医療費抑制が実現する可能性があります。無駄な医療を減らし効率的な医療システムを構築することで、国全体の医療費を抑える取り組みが期待されているのです。

短所

包括払い制度にはいくつかの課題も存在します。最初に、医療行為が少なければ少ないほど利益が増える仕組みは、医療者の裁量を狭める可能性があります。結果として、必要以上に治療を抑制し、患者の健康を損なうリスクが生じます。さらに、医療訴訟の増加や適切な治療が行われないことによる健康被害が懸念されています。

導入事例

日本においては、特定機能病院を対象に「疾病群別包括払い制度（DPC）」が導入されています。これは急性期の入院医療に対して包括評価を行う制度であり、全一般病床の約53.1%がDPC制度の対象とされています。

また、OECDによる指摘を受けて、DPC制度と出来高払い制度とのバランスを見直す動きもあります。特に、日本の医療受診回数がOECD平均の2倍に達している現状を受けて、出来高払い制度の廃止が勧告されています。

課題の一例：アップコーディング

この制度の影響で発生しうる問題には、アップコーディングと呼ばれる不正請求が挙げられます。医療機関が診断名を不正に操作し、実際より高額な診療報酬を請求する行為がこれに当たります。これに対処するための適切な監視体制が求められます。

まとめ

包括払い制度は、医療経営の効率化や無駄な医療の削減に寄与する一方で、医療の質や患者の健康を損なうリスクをも孕んでいます。適切な制度運用と監視がなされることが、今後の医療制度の鍵となるでしょう。

もう一度検索