看護記録

看護記録（かんごきろく）について

看護記録は、看護師が実施した看護プロセスを詳細に記録するための文書です。これにより、対象者に対して質の高い看護を提供し、その後の評価にも利用されます。また、診療報酬の算定においても重要な役割を果たし、適切な看護を施すための情報源として機能します。

さらに、法的な観点からも看護記録の保存は義務付けられており、医療法によって最低2年間の保存が求められています。このように、看護記録は看護師の業務において極めて重要な文書であると言えます。

記録方法

看護記録の方法は複数存在しており、以下に主な記録手法について説明します。

1. POS（問題志向型看護記録）

この方法は、看護記録を6つの段階に分けて記載します。具体的には、基礎データ、問題リスト、看護診断と計画、経過記録、看護サマリー（要約）、監査の各段階です。このように構造化された形式により、看護プロセスの追跡が容易になり、問題解決が効率的に行えるようになります。

2. SOAP

SOAPは、主観的情報（S：Subjective Data）、客観的情報（O：Objective Data）、アセスメント（A：Assessment）、今後の計画（P：Plan）の4つの要素から成り立っています。各情報が分類されているため、患者の状態や看護の進捗が視覚的に理解しやすく、コミュニケーションを円滑にする助けとなります。

3. 経時的経過記録

経時的経過記録の方法は、時間経過に伴う情報を時系列で記載するものです。実施した看護の内容とその結果を、時間ごとに整理して記入します。これにより、看護の効果や改善点を明確に把握することができ、次回の看護に生かすことが可能となります。

関連項目

看護記録は他の医療関連文書とも密接に関連しています。例えば、個人健康情報管理（PHR）や診療録、助産録などが挙げられます。これらの情報を総合的に管理することで、患者に対してより質の高い医療サービスを提供するための基盤が形成されます。

このように、看護記録は看護の質を保ち、患者に対する最良のケアの実施にとって不可欠なものであると言えるでしょう。そのため、看護記録の書き方や内容の充実が、今後の看護の質の向上につながることが期待されます。

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