診療録

診療録（カルテ）のすべて：歴史、法令、システム化、そして未来

はじめに

診療録、一般的にカルテと呼ばれるものは、患者の診療経過や医療情報を記録した重要な文書です。医師が作成する狭義の診療録に加え、手術記録、検査記録、看護記録など、広義には診療に関するあらゆる記録を含みます。本稿では、診療録の法的性格、歴史的変遷、電子化の現状、そして問題指向型診療録といった様々な側面を掘り下げ、その重要性と課題を多角的に考察します。

診療録の性格と記載情報

診療録は、個人（患者）の健康管理資料、医学的基礎資料、法的証拠資料、そして保険請求用資料という4つの重要な役割を担っています。

記載内容は、カルテ番号、年度（入院・退院・初診）、保険区分、個人識別情報（氏名、性別、生年月日、住所、職業など）、紹介医、紹介先、入院・退院情報、診断、主訴、既往歴、家族歴、社会歴、現病歴、検査結果、理学的所見、局所所見、治療内容など多岐に渡ります。これらの情報は、患者の健康状態を正確に把握し、適切な医療を提供するために不可欠です。

診療録の歴史的変遷

診療録の歴史は古く、人類文化の発祥と同時に存在しました。初期は宗教的慣習と深く結びついていましたが、ギリシャ文明期に医学と宗教が分離されると、病気の因果関係の解明が進み、ヒポクラテスやガレヌスによって診療録の重要性が強調されるようになりました。ルネサンス期には計量分析が導入され、ベーコンやサンクトリアスらがその重要性を説きました。現代では、アメリカにおける電子カルテ化の進展や、患者の権利意識の高まりにより、診療録の管理体制や情報共有の在り方が大きく変化しています。イギリスのLloyd George envelopeのように、国民皆保険制度と深く関わってきた歴史もあります。

日本における診療録

日本では、明治時代にドイツ医学の影響で「カルテ」という名称が定着しました。明治以前には「言継卿記」のような診療録に相当する記録が存在していましたが、現在の診療録は、医師法施行規則第23条で定められた最低限の記録事項（住所、氏名、性別、年齢、病名、主要症状、治療方法、診療年月日）を基に、さらに詳細な情報を記載することが一般的です。

法令と診療録

日本の法律では、「診療録」と「その他の診療に関する諸記録」を区別して扱っています。医師法では、医師の診療記録義務と最低5年間の保存義務を定めており、医療訴訟において重要な証拠資料となります。医療法では、行政による診療録の提出命令や検査権限を規定しています。個人情報保護法は、診療情報を取り扱う医療機関に対し、患者への開示義務などを定めています。さらに、刑法（秘密漏示罪）、刑事訴訟法、児童虐待防止法、感染症法など、様々な法律が診療情報の取り扱いに関わっています。

診療録のシステム化と問題指向型診療録

近年、電子カルテの導入が急速に進んでいます。しかし、従来のカルテには、略号の乱用や不十分な記載による読解困難性といった問題がありました。そこで、チーム医療の効率化を目的とした問題指向型診療録（POMR/POS）が注目されています。この方法では、問題点を列挙し、それぞれの問題についてS（主観的データ）、O（客観的データ）、A（評価）、P（治療方針）の4項目に分けて記録することで、情報共有と治療計画の立案をスムーズに行うことを目指します。必要に応じて、T（治療内容）とE（効果）を加えることもあります。

獣医師の診療簿

獣医学分野では「診療簿」が使用され、獣医師法で保存期間（3年以上、牛など一部動物は8年間）が定められています。

結論

診療録は、患者の治療、医療訴訟、保険請求、そして公衆衛生など、医療現場における様々な場面で不可欠な存在です。電子カルテ化や問題指向型診療録など、診療録を取り巻く環境は常に変化しており、医療従事者には、法令を遵守した正確かつ効率的な記録作成が求められています。今後、医療情報管理の高度化、個人情報保護の強化、さらなるシステム化の進展が期待されます。

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