精巣捻転症

精巣捻転症とは

精巣捻転症（せいそうねんてんしょう）は、男性の精巣（睾丸）が、腹部と繋がる精索（精管や血管、神経などが束になったもの）を軸としてねじれてしまう病態です。精索捻転症、あるいは睾丸回転症とも呼ばれます。このねじれによって精巣への血流が遮断されるため、適切な処置が遅れると精巣の組織が壊死してしまう危険性があります。そのため、発症から概ね6時間以内という極めて短時間での緊急手術が必要とされる、迅速な対応が求められる病気です。

症状

この病気の典型的な症状は、突然の下腹部から陰嚢にかけての強い痛みや圧痛です。陰嚢はうっ血して赤く腫れ上がることが多いです。痛みに伴い、吐き気や嘔吐、便秘といった全身の症状が現れることもあります。発熱については、多くの文献では原則として見られないとされますが、発作後数日から一週間程度、38度程度の熱を伴うという報告も存在します。感染症ではないため、尿に膿が混ざったり、血液中の白血球が著しく増加したりすることは通常ありません。もし精巣が壊死に至ってしまった場合、強い痛みは時間とともに和らぎ、数週間後には圧痛も軽快していきます。

原因

精巣捻転症の根本的な原因としては、精巣の周囲にある構造（例えば、精巣を包む鞘膜腔が異常に広い、精索が長すぎる、精巣上体の付き方が不安定または大きさが不均衡など）に生まれつきの異常がある可能性が高いと考えられています。直接的な引き金としては、精巣につながる静脈の内圧の変化や、特定の繰り返し行う動作などが挙げられることもありますが、明確な原因が特定できないケースも少なくありません。また、精巣が正常な位置に降りてこない停留睾丸を持つ方では、精巣捻転症を合併する確率が非常に高く、約半数に及ぶとの報告もあります。

臨床像と疫学

精巣捻転症は、年齢に関わらず男性に発生する可能性がありますが、特に思春期から25歳くらいの若年層に多く見られます。ある統計では、患者さんの約53%が10代、約27%が20代となっています。成人男性全体では、約4000人に一人という頻度で起こるとされています。精巣への血行障害を引き起こす病態のうち、この精巣捻転症が占める割合は90%にも上ると言われています。

左右どちらの精巣に起こりやすいかというと、左側にやや多く発生する傾向があり、全体の約6割から3分の2を占めます。非常に稀ではありますが、両側の精巣に同時に発生するケースも報告されています。

実際に精巣がねじれる様子を見ると、足側から見て時計回りにねじれるケースが約43%、反時計回りが約57%と、やや反時計回りが多数を占めます。ねじれの角度は360度が一回転で最も多く（約41%）、次いで180度（約34%）ですが、中には四回転、つまり1440度もの大きなねじれが報告された例もあります。

捻転のタイプとしては、精巣を覆う鞘膜の中で精巣だけがねじれる「鞘膜内捻転」や、鞘膜ごと精索全体がねじれる「鞘膜外捻転」があります。さらに、精巣と精巣上体の繋ぎ目の部分で精巣単体がねじれる比較的稀なタイプも存在します。

病気の経過についても分類があります。Parryと岩下による分類では、突然一度の発作で重症化する「急性完全型」、比較的軽い発作が繰り返され、短時間で自然にまたは手で戻る「再発不全型」、そして再発不全型だったものが、ある時突然致命的な重い発作を起こす「移行型」があり、多くのケースはこの移行型に該当するとされています。

検査と診断

精巣捻転症が疑われる場合、迅速な診断が非常に重要です。診断は主に医師による診察と触診から始まります。大腿（ふともも）の内側を軽くこすることで反射的に精巣が持ち上がる「精巣挙筋反射」の消失は、精巣捻転症の重要な徴候の一つです。また、陰嚢を持ち上げたときに痛みが和らぐかどうかを見る「プレーン徴候」も鑑別に役立ちます。急性睾丸炎など、他の陰嚢の痛みを伴う病気と区別するためにこれらの所見が参考にされます。前述のように、精巣捻転症では感染の兆候である白血球数の顕著な増加が見られない点も鑑別点となります。

確定診断や血流の状態を確認するために、超音波検査やシンチグラフィといった画像診断が行われます。しかし、精巣壊死を防ぐためには時間が勝負となるため、精巣捻転症の疑いが強い場合は、画像検査の結果を待たずに直ちに緊急手術が行われることも少なくありません。

治療

精巣捻転症の治療は、原則として緊急手術です。精巣への血流が遮断されてから6時間以上が経過すると、精巣の組織が壊死し始めるとされているため、できる限り迅速に手術を行い、ねじれを解消する必要があります。

手術では、陰嚢を切開して精索のねじれを元に戻します。ねじれが解除されたら、血流が回復したかを目視や超音波検査、あるいは精巣の被膜（白膜）を少し切開して確認します。血流が回復していれば、再発を防ぐために精巣を陰嚢の壁に縫い付けて固定する処置を行います。また、捻転は反対側の精巣にも起こりやすい傾向があるため、予防的な目的で反対側の精巣も同様に固定することが一般的です。

もし手術時に既に精巣の壊死が進んで回復が見込めない場合は、壊死した精巣を摘出する必要があります。残念ながら、手術時にすでに約8割のケースで精巣が壊死に至っているという報告もあります。

手術以外に、陰嚢の外から手でねじれを戻そうとする保存的な治療法も試みられることがありますが、成功する例は少なく、また再発する可能性が高いため、一時的な処置にとどまり、最終的には手術による固定が必要とされる場合がほとんどです。

予後と再建

早期に手術が行われ、精巣の血流が回復すれば、精巣を温存することが可能です。しかし、壊死によって精巣を摘出した場合でも、必要であればシリコンなどのインプラントを用いて、外見上、精巣があるように再建することも選択肢の一つとなります。

類似疾患

精巣捻転症と似た症状を示す病気として、いくつか挙げられます。一つは「睾丸梗塞症」です。これは、精索のねじれや精巣の回転がないにも関わらず、精巣の血管が詰まるなどで血流が悪化し、精巣が障害される病態です。多くは原因不明ですが、こちらも左側の精巣に起こりやすく、10代や20代の若年層に多いという特徴があります。

もう一つは、「睾丸垂捻転症」です。これは、精巣や精巣上体に付属する小さな組織（睾丸垂など）がねじれて血流障害を起こし、痛みなどを生じる病気です。精巣捻転症ほど全身症状が強くない傾向がありますが、症状の程度はケースによって異なります。主に11歳から14歳くらいの男の子によく見られます。

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