結核性髄膜炎

結核性髄膜炎について

結核性髄膜炎（けっかくせいずいまくえん）は、結核菌によって引き起こされる髄膜の炎症であり、特に亜急性から慢性の経過をたどることが特徴です。この疾患は、神経学的な合併症が多く、発症メカニズムや症状の変化に関して深く理解しておく必要があります。

病態

結核性髄膜炎の発症は、結核菌が血流を通じて髄膜に急速に拡散するのではなく、既存の潜在性結核病変が再活性化することに起因します。1933年にRichとMcCordockが行った研究では、結核性髄膜炎の病因が明らかにされました。感染が初期の段階である場合、髄膜や脳実質に粟粒サイズの結核結節が形成され、それが徐々に増殖することで髄膜炎を引き起こすことがあります。

この過程で、乾酪化と呼ばれる現象が起こり、結核病巣がくも膜下腔へ菌や抗原を放出することで髄膜の炎症が引き起こされます。その結果、神経合併症が生じ、脳底槽の浸出液の増加や脳血管の圧迫が発生し、閉塞性水頭症を引き起こす危険性があります。加えて、脳虚血や脳梗塞も結核菌による血管の直接浸潤によって誘発されます。

症状と進行過程

結核性髄膜炎の症状は一様ではなく、髄膜刺激症状が現れる前に、2週間以上の発熱、頭痛、悪心、嘔吐などの前駆症状があります。これを前駆期と呼び、その後に髄膜刺激症状が進行することが多いです。また、性格や記憶の変化などの認知機能の低下も具体的な症状として現れます。

成人患者における症状の割合を示すと、79％が発熱、71％が頭痛、56％が髄膜刺激症状を示しています。

診断法

MRIと髄液検査

結核性髄膜炎の診断には、頭部MRIと髄液検査が重要です。初期段階では脳に異常が認められないことがありますが、病状の進行とともに脳底における均一な増強効果が見られることが多いです。髄液検査においては、髄液圧の上昇や高蛋白、リンパ球優位の白血球増加、糖の低下が一般的な異常所見とされ、これらの指標が重要な診断材料となります。

また、PCR検査や髄液ADA活性の測定も役立ちます。髄液ADAが高値である場合、結核性髄膜炎の可能性が高まりますが、他の感染症でも上昇することがあるため注意が必要です。

診断のTIPS

結核性髄膜炎を疑うポイントとして、7日以上続く前駆期や視神経萎縮が眼底検査で確認されること、局所神経症状、髄液の多核球が50％以下であることなどが挙げられます。これらの要素のいずれかがあれば診断の感度が高まり、複数の要素が重なることで特異度も向上します。

治療法

日本のガイドラインに従い、結核性髄膜炎の治療には抗結核薬の使用が推奨されています。標準的な治療法としては、イソニアジドやリファンピシンといった抗結核薬を複数併用することが重要です。治療に伴う副作用が懸念されるため、適切な管理が求められます。

さらに、ステロイドの投与も考慮され、炎症の抑制や水頭症・脳梗塞の予防効果が期待されます。場合によっては、外科手術が選択肢に入ることもあります。

予後

結核性髄膜炎は適切な治療を施しても、一時的な増悪や後遺症が残ることがあります。難治性の場合は致死率が高く、昏睡状態での治療開始では特にそのリスクが増大します。

疫学

2020年には、日本国内で結核に罹患する人が増加しており、結核性髄膜炎もその中に含まれます。診療においては早期発見と適切な治療が重要であり、常に意識しておく必要があります。結核性髄膜炎は、特に診断が難しく、未治療の場合の致死率も高いため、連携した医療体制が必要とされます。

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