HFACS

HFACS（人間要因分析と分類システム）

HFACS（Human Factors Analysis and Classification System）は、人的要因によるリスクを評価し、事故を防ぐための分析フレームワークです。このシステムは、航空、医療、運輸、製造など、さまざまな業界で利用が可能で、主に事故後に人的原因を特定する手法として設計されています。HFACSは、ヒューマンファクターの視点から事故を理解し、その防止策を計画するを目的としています。

HFACSの基本構成

HFACSの基礎となっているのは、「スイスチーズモデル」という思考法です。これは、複数の異なるバリアを設定することで、ヒューマンエラーを防ぐという考え方です。このモデルにおいて、ヒューマンエラーは以下の4つのレベルで分析されます。

1. 安全でない行為
2. 安全でない行為の前提条件
3. 安全でない監督
4. 組織の影響

このフレームワークによれば、各レベルでエラーを修正することで事故を防ぐことが可能です。

分類と分析

HFACSでは、前記の4つのレベルに基づき、具体的な原因を分類し、分析します。これらのカテゴリーは、実際の航空事故の報告を基に経験的に開発されています。同じ事項が異なるレベルで指摘されることもあり、スイスチーズモデルによるエラー検出が容易になります。実際、アメリカ軍内でもHFACSのバージョンが複数存在し、航空分野ではJ-HFACSという派生モデルも存在します。

各レベルの詳細

1. 安全でない行為

安全でない行為は、オペレーターによって実行されるもので、エラーまたは違反の形を取ります。主なポイントは以下の通りです：

• - エラー：認識の誤りや意思決定のミスなど。例えば、信号機の見間違いや判断ミスが含まれます。
• - 違反：規則を故意に無視する行為。日常的な違反（例として速度違反の常態化）から例外的な違反（例えば、異常な速度での運転）までさまざまです。

2. 安全でない行為の前提条件

このレベルは、オペレーターの内部状態と慣行に関連しています。生理的要因や精神状態、不適切なクルー管理などが影響を及ぼします。たとえば、視覚的判断が不十分な場合や、心理的圧迫を受ける場合がこれに含まれます。

3. 安全でない監督

監督の問題には、以下の4つのカテゴリがあります：

• - 不十分/不適切な監督：罰則的な教育方針など。
• - 計画された不適切な操作：異常なスピードなど無理な業務の計画。
• - 既知の問題の修正の失敗：指摘された問題に対処しない場合。
• - 監督違反：組織的な違反の隠蔽。

4. 組織の影響

ここでは、リソース管理や組織風土、プロセスが影響します。たとえば、利益優先のコスト配分や、安全軽視の文化が含まれます。

HFACSの発展の背景

HFACSは、2000年に民間航空医療研究所のスコット・シャペル博士とイリノイ大学のダグ・ウィーグマン博士により、航空事故におけるヒューマンエラーの理解をもとに開発されました。この手法は、ヒューマンエラーの「スイスチーズモデル」という考え方を取り入れており、事故防止への貢献が期待されています。

まとめ

HFACSは、事故防止を重視する多くの業界で利用されており、その分析手法はヒューマンファクターに基づいています。このフレームワークを活用することで、ヒューマンエラーの特定と対応が可能となり、結果として安全対策の向上が図られます。今後も、この枠組みはさまざまな分野での安全文化の推進に寄与すると言えるでしょう。

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