ウエスト・エア・スウェーデン294便墜落事故

ウエスト・エア・スウェーデン294便墜落事故は、2016年 1月8日に発生した航空事故です。オスロ空港発トロムソ空港行きの貨物便、ウエスト・エア・スウェーデン294便（ボンバルディアCRJ200PF）が、飛行中に姿勢指示器の誤表示により、パイロットが空間識失調に陥り墜落しました。この事故で、乗員2人全員が命を落としました。ウエスト・エア・スウェーデンにとって、唯一の死亡事故となっています。

事故機と乗員

事故機

事故機のボンバルディアCRJ200PFは、1993年に製造され、ルフトハンザ・シティーラインでD-ACLEとして運用された後、ウエスト・エア・スウェーデンに売却されました。貨物機への改修工事を受け、機体記号もSE-DUXに変更されました。2基のゼネラル・エレクトリックCF34-3B1エンジンを搭載し、墜落時には38,601時間、31,036サイクル以上の飛行を経験していました。

乗員

機長は42歳のスペイン人男性で、総飛行時間3,365時間、ボンバルディアCRJシリーズでの飛行経験は2,208時間でした。副操縦士は33歳のフランス人男性で、総飛行時間3,232時間のうち、CRJシリーズでの経験は1,064時間でした。両パイロットともオスロとトロムソ間を何度も飛行しており、294便の飛行計画も標準的なものでした。

事故の経緯

離陸と巡航

294便は、オスロからトロムソへ向かう貨物便で、4.5tの郵便物を積載していました。飛行時間は1時間43分の予定で、一部スウェーデン空域を飛行する計画でした。23時01分に除氷作業後、滑走路01Lから23時9分に離陸。23時37分に巡航高度33,000フィートに到達しました。機長が操縦を担当し、副操縦士が計器を監視していました。

事故発生

0時18分、機長はトロムソ空港への着陸進入に関するブリーフィングを開始。直後の0時19分、機長席側の姿勢指示器が急激な上昇を示し、自動操縦が解除され警報装置が作動。左右の姿勢指示器の表示にずれが生じました。機長は自身の姿勢指示器の表示に基づき機首下げを開始。その後、機長席側のPFD表示が変化し、下向きの赤い二重矢印が表示され、副操縦士席側には上向きの矢印が表示されました。機体は急降下を開始し、バンク角警報、速度超過警報が作動。副操縦士は管制官にメーデーを宣言しましたが、機体は降下開始から1分20秒後に地表に激突しました。

事故調査

機体の捜索

ウエスト・エア・スウェーデンは、パイロットが緊急事態を宣言後、機体がレーダーから消失したと発表。機体は、ノルウェー国境から10km程離れたアッカ湖付近で発見され、残骸は直径150mの円状に散乱していました。

CVRとDFDRの解析

スウェーデン事故調査局（SHK）が調査を実施。デジタルフライトデータレコーダー（DFDR）とコックピットボイスレコーダー（CVR）が回収されました。DFDRからは、機体のピッチ角、バンク角、対地速度、磁方位の情報に異常が見られ、これらの情報はIRU1から送信されていました。CVRには2時間4分の音声が記録されていました。SHKは、これらのデータとボンバルディアによる再計算の結果を照らし合わせ、機体の姿勢を分析しました。

実機とシミュレータでの検証

事故の1か月後、SHKの調査官は同ルートを飛行する貨物便に搭乗し、コックピット内の照明状況や、ブリーフィング時の視界などを確認しました。また、CRJ200のフライトシミュレータでの検証も行われました。シミュレータでは、実際の機体と異なり、デクラッタ・モードでも一部の警告表示が消えないことが判明しました。

マニュアル

ウエスト・エア・スウェーデンの飛行マニュアルには、デクラッタ・モードやシェブロン記号に関する記述がありませんでした。これらの情報はボンバルディアのマニュアルに記載されていたものの、訓練には使用されていませんでした。

航空会社による訓練

事故当時、航空機の異常姿勢を防止するための訓練（UPRT）は必須ではありませんでしたが、ウエスト・エア・スウェーデンではUPRTを修了したパイロットはいませんでした。事故後、同社はUPRTや疲労管理などの訓練を取り入れました。

分析

機体の残骸は全て発見され、墜落時に空中分解していなかったことが判明しました。SHKは、異常発生時のパイロット間のコミュニケーション不足、問題対処の遅れを指摘しました。CVRの記録からは、パイロット間に不仲などはなく、疲労によるコミュニケーションの低下が疑われましたが、パイロットの睡眠時間に関する情報が得られず、疲労の程度は不明でした。

パイロットの行動

調査の結果、機長席側のPFDには誤ったピッチ角が表示され、副操縦士席側には正常な情報が表示されていたことが判明しました。機長は自身のPFDの表示に従い機首下げを行い、その後の混乱でパイロットは空間識失調に陥ったと推定されました。

IRUの故障

DFDRのデータから、IRU1の故障が疑われました。分析の結果、IRU1のピッチ角ジャイロが誤った情報を送信したことで、ロールとヨーの情報にも誤差が生じたと推定されました。

中間報告

SHKの中間報告では、異常発生から17秒後に機体が最大運用制限速度を越え、更に16秒後には副操縦士がメーデーを宣言。機体は急降下を続け、最後に記録された情報では508ノット（941km/h）まで加速し、3Gの加速度がかかっていました。

最終報告

SHKの最終報告書では、以下の点が認定されました。

パイロットは有効な飛行資格を持っていた。
機体には耐空性があった。
パイロットの行動は標準的なものだった。
機体の制御面には問題はなかった。
IRU1が誤ったピッチ、ロール、ヨーの情報を送信した。
IRU1から送信された誤った情報が機長席側のPFDに表示された。
自動操縦が解除された後、機長が機首下げを行うまで機体は水平飛行をしていた。
少なくとも設計急降下速度を超えるまで機体に構造破壊などは生じなかった。
機内で破壊行為があったという証拠は見つからなかった。
PFDのデクラッタ・モードやシェブロン記号に関する記述はボンバルディアのマニュアルにのみ記載されていた。
デクラッタ・モードで一部の警告表示が削除されることについてはどのマニュアルにも記載されていなかった。
デクラッタ・モードの仕様は実際とシミュレータの間で異なっていた。

SHKは、この事故は「バックアップシステムが故障した場合の管理方法が不適切だったため発生した」と結論付けました。事故の要因としては、パイロットのコミュニケーション不足、飛行計器の不具合への対処法指導の不備、重力加速度による判断能力の低下が挙げられました。

CVRの記録

SHKは最終報告書に最後の85秒間のCVR記録を掲載しました。

類似事故

コパ航空201便墜落事故

映像化

メーデー!:航空機事故の真実と真相第18シーズン第2話「Impossible Pitch」

脚注

注釈
出典
* 参考文献

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