プロップエア420便墜落事故

プロップエア420便墜落事故の真相：原因、経緯、そして安全勧告

プロップエア420便墜落事故は、1998年6月18日にカナダで発生した悲劇的な航空事故です。モントリオール・ドルバル国際空港からピーターバラ空港へ向かっていたプロップエア420便（フェアチャイルド スウェアリンジェン SA226-TC メトロ II、機体記号：C-GQAL）が、離陸直後に機内火災に見舞われました。パイロットはモントリオール・ミラベル国際空港への緊急着陸を試みましたが、滑走路手前に墜落し、乗員乗客11人全員が命を落としました。

事故の概要

この事故は、ゼネラル・エレクトリック（GE）がチャーターしたシャトル便で発生しました。乗客はGEの技術者で、GEの工場で水力発電タービンの設計を行うために定期的に利用していました。

事故当日の7時01分（EDT）、420便はモントリオール・ドルバル国際空港の滑走路24Lから離陸しました。離陸滑走中、機体は左に引っ張られる傾向があり、パイロットは方向を修正し続ける必要がありました。7時12分には油圧低下を示す警告灯が点灯。パイロットはモントリオール・ドルバル国際空港への引き返しを要請し、許可されました。

しかし、旋回中に飛行制御に問題が発生し、左翼の加熱を警告する表示灯が点灯します。機長は左エンジン火災と判断し、エンジンを停止。操縦を交代しますが、機体の制御は困難を極めました。ミラベル国際空港への緊急着陸が提案され、パイロットも了承しますが、直後にエンジンノズルから炎が出ていることに気づきます。

7時27分頃、最終進入中に着陸装置を展開しようとするも、ロックを示すライトが2つしか点灯しませんでした。7時28分、420便は滑走路手前で火災により損傷した左主翼が脱落し、90度以上左に回転。反転した状態で墜落し、滑走路を逸脱して停止しました。

事故調査と原因

カナダ運輸安全委員会（TSB）が事故調査を実施。残骸調査で機内火災が発生していたことが確認されました。事故機にはコックピットボイスレコーダー（CVR）は搭載されていましたが、フライトデータレコーダー（FDR）は搭載されていませんでした。

調査の結果、離陸時に左主脚のブレーキが作動していたことが判明。必要距離の約2倍の距離を滑走しており、滑走時間も通常より6秒長かったことが分かりました。パイロットはブレーキが作動していることに気づかず、離陸を中止しませんでした。着陸装置を格納するとタイヤの熱が放出され、最終的に火災が発生しました。

事故機のブレーキ液には異なる液体が34%含まれており、純粋なものよりも発火点が低い可能性がありました。TSBは実験で、純粋な作動油の発火点が450℃であるのに対し、混合されたものでは424℃で発火することを確認しました。

TSBは最終報告書で、パイロットが離陸時にブレーキが作動していることに気づかず、異常な熱を帯びた左主脚のブレーキが、ブレーキ液を保護するシールを破損させ、漏れ出したブレーキ液が発火。激しい火災が発生し、主翼を脱落させたことが事故原因であると結論付けました。

事故後の安全勧告

TSBは、SA226とSA227で過去にもブレーキの加熱や火災に関する事故が発生していたことを発見し、同様の事態を引き起こす危険性があるとして、複数の安全勧告を発令しました。主な勧告は以下の通りです。

ブレーキ加熱の危険性を飛行マニュアルに明記
ブレーキ加熱を警告するシステムの設置を検討
タイヤの破裂や火災が発生した場合の油圧パイプや燃料パイプへの損傷軽減策を検討
純粋なブレーキ液を使用するよう通達
* ブレーキ圧の警告装置の搭載を検討

これらの勧告は、同様の事故を未然に防ぐために重要な措置です。

まとめ

プロップエア420便墜落事故は、パイロットの認識不足と機体の構造的な問題が複合的に重なり発生した悲劇でした。この事故を教訓に、航空業界全体で安全対策を徹底し、二度とこのような事故が起こらないように努めなければなりません。

この事故は、航空安全の重要性を改めて認識させられる出来事であり、関係者各位の不断の努力によって、より安全な空の旅が実現することを願います。

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