1991年3月3日、
ユナイテッド航空585便が
アメリカ合衆国コロラド州
コロラドスプリングスへの最終進入中に墜落し、搭乗していた乗員乗客25名全員が犠牲となった
航空事故である。この事故は、その原因特定が極めて困難を極めたことから
航空史に名を刻み、その後の類似事故の発生を通じて広く運用される
ボーイング737型機の方向舵制御システムに潜在する設計上の問題が明らかになる契機となった、
航空史における重要な事例として知られている。
事故機と乗務員
事故機は
ボーイング737-291型機(
機体記号N999UA)で、総飛行時間約26,000時間の機体だった。乗務員は、
ユナイテッド航空での飛行時間10,000時間以上の経験豊富な52歳の男性機長、4,000時間以上の飛行経験を持つ42歳の女性副操縦士、そして3名の客室乗務員の計5名。両パイロットは経験豊かで、その技量は高く評価されていた。
事故の経緯
ユナイテッド航空585便は、
イリノイ州ピオリアから
デンバーを経由し、
コロラドスプリングスへ向かう定期便として運航されていた。
デンバーの
ステープルトン国際空港を離陸するまでは異常なく飛行していた。
デンバーを午前9時23分(MST)に離陸後、585便は
コロラドスプリングス空港への着陸態勢に入り、午前9時37分に滑走路35への視認進入許可を受けた。しかし、この直後に機体は突然、意図しない方向へ大きく右へ傾斜し、機首が急激に下を向く異常な挙動を示した。パイロットは着陸復航を試み、フラップ展開や推力増加を行ったが、機体はコントロールを取り戻せず、急速に
高度を失った。異常発生からわずか9秒後、585便は滑走路から約4マイル離れた地点に高速で墜落、搭乗者全員が命を落とした。
原因不明の初期調査
事故発生を受け、
国家運輸安全委員会(NTSB)は詳細な事故調査を開始。21ヶ月に及ぶ調査でフライトデータレコーダー(FDR)のデータ解析などが行われた。FDRからは基本的な飛行データは得られたものの、事故の直接原因に関わる操縦系統のデータが記録されていなかったため、原因究明は困難を極めた。
NTSBは、方向舵制御装置の誤作動や地形による突風など様々な可能性を検討したが、決定的な証拠を得られず、1992年12月8日に公表された最初の事故報告書では原因を断定できなかった。
類似事故と原因特定への道
585便の事故原因が不明のまま、1994年9月8日にはUSエアー427便(
ボーイング737-300型機)が
ピッツバーグ国際空港への進入中に、585便と酷似した状況で墜落、全員が死亡する事故が発生した。
相次ぐ
ボーイング737の類似事故を受け、NTSBは585便の調査を再開。調査は進展しなかったが、1996年6月9日に発生したイーストウインド
航空517便の急傾斜事故が転機となった。この機体も
ボーイング737だったが緊急着陸に成功し、調査の結果、方向舵を動かすパワーコントロールユニット(PCU)が機械的な不具合を起こし、操縦と逆方向に方向舵が動く「ラダーリバーサル」現象が発生したことが判明したのである。
517便での知見は、585便と427便の事故原因解明に繋がった。NTSBは、これら二つの墜落事故もまた、方向舵PCUの偶発的な機械的故障による制御不能状態が原因であると結論付けた。2001年3月27日、NTSBは585便に関する修正最終報告書を公表し、公式にPCUの故障を事故原因と認定した。
ユナイテッド航空585便墜落事故は、
航空機の設計における潜在的な欠陥の発見と、複数の事故が複合的に原因究明に繋がる事例として、
航空安全の歴史において重要な教訓を残している。この事故と調査の経緯は、
航空事故のドキュメンタリー番組でも度々取り上げられている。