保険外併用療養費

保険外併用療養費について

保険外併用療養費（ほけんがいへいようりょうようひ）とは、日本の公的医療保険制度において、保険給付の対象外となる医療サービスを受けた場合に、その費用の一部を保険から給付する仕組みを指します。この制度は、2006年10月に健康保険法等の改正に伴い導入され、従来の特定療養費制度を置き換えました。日本では混合診療が禁止されているため、保険外の医療を受けると、その費用が全額自己負担となるのが基本です。しかし、一定の条件を満たした療養については、保険診療と併用することが可能です。

改正の背景

21世紀初頭に医療技術の進展と情報の普及が進む中、混合診療の解禁を求める声が高まりました。小泉内閣の規制改革・民間開放推進会議は、厚生労働省に対してこの問題に関する検討を行うよう要請しました。その結果、2006年の改正が行われ、患者の選択肢が広がり、利便性が向上することを目指すと同時に、国民の安全性や患者負担の軽減を図りました。これにより、療養の給付対象について、評価療養と選定療養の2つのカテゴリーに再編されました。

療養の種類

1. 評価療養

評価療養は、医療の効率的な提供を図る観点から、厚生労働大臣が評価が必要と認めた高度な医療技術を用いた療養を指します。具体例として、先進医療や治験に関連する医療行為があります。これには、特定の医療機関で適用できる医療が含まれます。

2. 選定療養

選定療養は、特定の患者が要望した追加的な医療サービスであり、特別な費用が発生します。例えば、差額ベッド代や金属材料の差額がこれに該当します。最近の改正により、外来診療でも選定療養費を徴収できるようになりました。

3. 患者申出療養

患者申出療養は、患者の申請に基づいて行われるもので、医療技術の適用を迅速に実施するための枠組みです。これは、未承認の医薬品等の使用を含み、将来的に保険適用につなげるためのデータ収集を目的としています。

給付の仕組み

保険外併用療養費では、診察・検査・投薬・入院料など、保険給付の対象となる部分に関しては保険給付が適用され、一部の自己負担金を支払うことで済みます。これにより、患者は一部負担（通常は3割）を支払うことで、残りの費用を保険者から給付してもらうことができます。ただし、特別料金部分については被保険者が全額負担する必要があります。

また、患者は療養を受ける前に、医療機関に保険証を提出し、必要な説明を受け、内容に納得した上で同意が求められます。この説明義務は、医療機関にとっても重要な責任です。

まとめ

保険外併用療養費制度は、医療技術の進展に応じて、患者により多くの選択肢を提供することを目的とした重要な制度です。しかし、混合診療の無制限な解禁ではなく、国民皆保険の原則に基づいています。この制度を通じて、患者は自分に適した医療サービスを選択する機会が増え、その費用の一部を保険で賄うことが可能となっています。今後もこの制度が進化し、より良い医療環境が整備されることが期待されます。

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