特定療養費

特定療養費とは

特定療養費は、1984年（昭和59年）11月1日に健康保険法等の改正法施行により導入された、過去の公的医療保険制度です。この制度は、被保険者が保険適用外の療養を受ける際に、一定の条件下で保険診療と保険外診療の併用を認めるものでした。導入の背景には、新しい医療技術の出現や、患者の多様化するニーズに、既存の保険制度だけでは対応しきれないという課題がありました。2006年（平成18年）9月30日をもって廃止され、保険外併用[[療養費]]へと移行しました。

制度の目的

特定療養費制度は、患者が特別な医療サービス（特別室への入院、高度先進医療など）を選択した場合の費用負担を明確化し、保険給付と国民の多様なニーズの調整を図ることを目的としていました。制度導入時の方針として、必要かつ適切な医療は保険給付を原則とする考え方は変わらないものの、保険外診療においても、国民皆保険の原則と混合診療の禁止という前提が維持されました。

特定療養費の対象となる療養

被保険者が以下の様な特別なサービスや高度先進医療を受けた場合、基礎的な医療部分については特定療養費として保険給付が行われ、患者は一部負担金（当時は1割）のみを支払いました。一方、保険適用外となる特別なサービスや高度医療部分の費用は、患者が全額自己負担する必要がありました。なお、この自己負担分は高額療養費の対象外でした。

具体的なサービス内容は以下の通りです。

特別の病室の提供（差額ベッド）： 1984年から対象となりました。
歯科材料の支給： 前歯部の鋳造歯冠修復や歯冠継続歯に使用する金合金、白金加金が1984年から対象となりました。
高度先進医療： 大学病院などの特定承認保険医療機関で実施される高度な医療が1984年から対象になりました。
予約診療： 1992年から対象となりました。
時間外診療： 1992年から対象となりました。
金属床による総義歯の提供： 1994年から対象となりました。
200床以上の病院の初診： 他の医療機関からの紹介状なしに200床以上の病院を受診した場合、1996年から特定療養費の対象となりました。
薬剤・医療用具の治験： 1996年から対象となりました。
薬事承認・薬価基準収載前の医薬品投与： 薬事承認前の医薬品投与も対象となりました。
う蝕（虫歯）の指導管理： う蝕多発傾向がない13歳未満の患者に対するフッ化物局所応用や小窩裂溝填塞による指導管理が、1997年から対象となりました。
療養病棟への180日以上の入院： 2002年から、特定の状態にある患者を除き、療養病棟への180日以上の入院が対象となりました。

医療機関の義務

特定療養費の対象となる医療行為を提供する医療機関は、以下の義務を負っていました。

1. 情報開示： 病院や診療所の見やすい場所に、療養の内容と費用を掲示すること。
2. 事前説明と同意： 療養を行う前に、患者に対して内容と費用を説明し、同意を得ること。
3. 領収証の交付： 費用の内訳を明記した領収証を交付すること。特定療養費にかかる一部負担金額と差額徴収分を区別して記載する必要がありました。
4. 基準の遵守： 厚生大臣が定める基準に従うこと。

高度先進医療と特定承認保険医療機関

特定承認保険医療機関制度は、高度先進医療の提供体制を整え、保険給付との調整を図るための制度でした。大学病院などの一定の要件を満たす医療機関が都道府県知事の承認を受け、高度先進医療を提供していました。この制度では、高度先進医療のうち、一般的な診療に相当する部分は特定療養費として保険給付の対象としました。特定承認保険医療機関には、質の高い医療を提供できるための設備や人員配置が求められました。

特定承認保険医療機関の主な要件

大学病院またはそれに準ずる病院であること。
医科の場合、常勤医師が内科、外科、産婦人科など、各診療科ごとに一定数以上配置されていること。
歯科の場合、高度先進医療を担当する科に常勤歯科医師が5名以上配置されていること。
当直体制が整備されていること。
看護体制が充実していること。
高度先進医療に関する専門委員会が設置され、機能していること。
特定機能[[病院]]であること。

予約診療

予約診療に関する承認基準は以下の通りです。

予約時間通りに診察を受けられる体制を整備し、患者を一定時間以上待たせないこと。
予約料を徴収しない時間帯を設けること。
予約料は患者の選択に基づくこととし、病院側の都合で徴収しないこと。
予約料は社会的に妥当な額であること。
紹介状を持参した患者からは予約料を徴収しないこと。

200床以上の病院の初診

1994年の医療法改正により、地域医療と高度専門医療を病院の規模に応じて分担するようになり、200床以上の病院を他の医療機関からの紹介状なしに初診で受診した場合、患者は別途費用を負担することになりました。この費用は医療機関ごとに異なり、500円から10,800円程度でした。

実施上の留意点

医学的に初診と判断される診療行為があった場合にのみ徴収できる。
同時に複数の傷病について初診を行った場合でも、1回しか徴収できない。
医科と歯科が併設されている場合は、関連のない傷病であればそれぞれ徴収できる。
特別料金は医療機関単位で同一金額とする。
特別料金は妥当な範囲の額とする。
料金設定の変更は都道府県知事に報告する。
公費負担医療受給者は徴収対象外となる。

180日を超える入院

入院医療の必要性が低いにもかかわらず、患者側の事情で長期入院となるケースに対し、入院の促進と医療保険と介護保険の機能分化を図るため、2002年の診療報酬改定により、療養病棟等へ180日を超えて入院した場合、特定療養費の対象となりました。

ただし、厚生労働大臣が定める特定の状態にある患者は対象外とされました。これには、難病患者、重度障害者、悪性新生物に対する治療を受けている患者などが含まれます。

制度の終了とその後

特定療養費制度は2006年9月30日に廃止され、同年10月1日からは保険外併用[[療養費]]に移行しました。制度の趣旨や給付内容には大きな変更はありませんが、以下の点が異なります。

従来の被保険者の選定に係る療養が、評価療養（将来の保険適用を目指すもの）と選定療養（保険適用としないもの）に区分されました。
特定承認保険医療機関制度は廃止され、高度先進医療は先進医療（評価療養の一種）として、個別に承認を受けた医療機関が担当することになりました。

結論

特定療養費制度は、保険診療の範囲外となる高度な医療や特別なサービスを、一定の条件下で保険給付と併用することを可能にした制度でした。患者の多様なニーズに対応し、医療の選択肢を広げる役割を果たしましたが、2006年に保険外併用[[療養費]]に統合されました。この制度の歴史を理解することで、現在の医療保険制度をより深く理解する一助となるでしょう。

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