早期目標指向療法

早期目標指向療法（EGDT）

早期目標指向療法（Early goal-directed therapy: EGDT）は、合併症や死亡リスクが高い患者に対して、周術期の血行動態を集中的にモニタリングし、積極的に管理する集中治療医学分野のプロトコルです。エマニュエル・リバースによって導入され、2001年にThe New England Journal of Medicine誌に掲載されました。

しかし、2014年以降、大規模なランダム化比較試験で長期死亡率の改善が示されなかったことから、その有効性については賛否両論があります。

適応

EGDTは、当初、重度の敗血症や敗血症性ショックの治療法として報告されました。このアプローチは、手術前に酸素供給と酸素需要のバランスをとるため、心臓の前負荷、後負荷、心収縮力の調整を行います。また、心臓手術においては、手術後にEGDTを開始すると効果的であることが示されています。

さらに、EGDTと臨床現場即時検査（point of care）を組み合わせることで、先天性心疾患の手術を受けた患者の死亡率が顕著に低下したという報告があります。EGDTと電子カルテを併用した場合にも、合併症や死亡率の低下との関連が示唆されています。

プロトコル（敗血症の場合）

低血圧、または血中乳酸値が4 mmol/Lを超える場合、初期治療として30 ml/kgの晶質液を輸液します。敗血症に対しては、コストと死亡率に差がないことから、膠質液よりも晶質液が推奨されます。大量の晶質液が必要な場合は、アルブミン製剤の使用も検討されます。

輸液反応性があるとは、以下の所見が見られることを指します。

中心静脈圧（CVP）の一過性上昇
心拍数低下

敗血症性ショックに対して輸液蘇生を行っても低血圧が続く場合や、乳酸値が4 mmol/L以上の場合、輸液蘇生の最初の6時間の目標は以下の通りです。

CVPを8-12 mmHgに維持する。ただし、機械換気、腹圧の増加、心室コンプライアンスの障害がある場合は、12-15 mmHgと、より高いCVPを目標とする必要がある。
上大静脈酸素飽和度 (ScvO2)を70%以上、または混合静脈血酸素飽和度 (SvO2)を65%以上に維持する。適切な酸素飽和度が得られない場合は、ドブタミン持続静脈注射（最大20μg/kg/min）や、ヘマトクリットが30%以上になるように濃厚赤血球液を輸血することを検討する。
平均動脈圧を65mmHg以上に維持する。アテローム性動脈硬化や未治療の高血圧を合併している場合は、より高い血圧を目標とする必要がある。
尿量を0.5 mL/kg/h以上に維持する。

批判

EGDTは、通常のケアと比較して結果を改善するようには見えず、費用対効果が低いという意見があります。2014年から2015年にかけて発表された3つの試験では、EGDTの有効性に疑問が呈されており、その有用性について議論が続いています。

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