濾胞性リンパ腫

濾胞性リンパ腫（FL）は、成熟したB細胞が悪性化した疾患で、非ホジキンリンパ腫の中でも比較的おとなしい「低悪性度」に分類されます。この病気の名前は、病変部を顕微鏡で見ると、がん化した細胞が正常なリンパ濾胞に似た構造（濾胞状）を形成していることに由来します。具体的には、リンパ節の胚中心と呼ばれる部分に由来する細胞、セントロサイトやセントロブラストが異常に増殖し、大小さまざまな塊を作ります。

疫学

世界的に見ると、濾胞性リンパ腫は成人に見られる悪性リンパ腫の中で比較的頻度が高く、特に欧米諸国では全悪性リンパ腫の20%から30%を占めます。一方、日本ではその割合が低く、全体の約7%から15%程度とされています。しかし、近年、日本においても濾胞性リンパ腫の患者数が増加傾向にあることが指摘されています。

主な症状

濾胞性リンパ腫の最も典型的な症状は、首や脇の下、足の付け根などの体表に近い部分にあるリンパ節が腫れることです。この腫れは通常、痛みを伴わず、徐々に大きくなることが多いです。病気が進行しても、初期には自覚症状がほとんどない場合も少なくありません。

病理学的特徴と診断

診断を確定するためには、腫れたリンパ節の一部を採取して顕微鏡で詳しく調べる病理組織検査（リンパ節生検）が不可欠です。濾胞性リンパ腫の病変部に見られる腫瘍性の濾胞は、正常なリンパ濾胞に比べて細胞の配列が単調に見える特徴があります。これは、異常な細胞の残骸を処理する細胞（マクロファージ）が少ないことや、濾胞の輪郭を形成する構造が不明瞭になることなどが理由と考えられます。また、診断時には骨髄に腫瘍細胞が浸潤していることが高頻度（40%から70%）に見られます。
病理組織検査では、細胞の種類や性質を調べるために免疫染色が行われます。濾胞性リンパ腫の細胞は、B細胞に特徴的なマーカー（CD20, CD79a）や、胚中心由来のマーカー（CD10, bcl-6）に陽性反応を示します。正常な胚中心では少ないbcl-2というタンパク質が、濾胞性リンパ腫の細胞ではしばしば見られます（ただし、すべての症例で見られるわけではありません）。

組織学的分類（グレード）

濾胞性リンパ腫は、組織像におけるセントロブラストという大型の異型細胞の数によってグレード分類が行われます。この分類は、病気の振る舞いや予後、治療法の選択に影響するため重要です。
グレード1: セントロブラストが非常に少ない（1視野あたり0～5個）。
グレード2: セントロブラストがある程度見られる（1視野あたり6～15個）。
グレード3: セントロブラストが多い（1視野あたり15個超）。グレード3はさらに、セントロサイトが存在する3Aと、セントロブラストが広範に増殖する3Bに細分されます。

組織学的進展（形質転換）

低悪性度リンパ腫の全てに見られる現象ですが、濾胞性リンパ腫は時間経過とともに、より進行の速い高悪性度リンパ腫、特にびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫（DLBCL）へ変化する（形質転換）リスクがあります。この形質転換は濾胞性リンパ腫で最も頻繁に見られ、その確率は5年で約22%、10年で約31%と報告されています。形質転換が起こった場合、病気の性質が変化するため、治療法もより強力なものに切り替える必要があります。

亜型

世界保健機関（WHO）による分類では、古典的な濾胞性リンパ腫に加え、小児に見られるタイプ、消化管に原発するタイプ、悪性化のごく初期段階と考えられる「in situ」タイプなど、いくつかの亜型が定義されています。

治療

治療方針は、病気の進行度（病期）、組織学的グレード、患者さんの年齢や全身状態などを総合的に考慮して決定されます。

グレード3の場合: グレード1や2に比べて進行が速い傾向があるため、通常、びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に準じた治療法が選択されます。ただし、詳細なアプローチについては現在も研究や議論が進められています。

グレード1・2の場合:
限局期（病期Iまたは比較的狭い範囲のII期）: 病変が限られた範囲にとどまる場合は、放射線療法が標準的な治療選択肢となります。病変が大きい（bulky）場合は、後述の進行期に準じた治療が検討されます。
進行期（広範囲なII期、III期、IV期）: かつては病気の進行が比較的緩やかなため、直ちに治療を開始せず、注意深く観察する「無治療経過観察（watchful waiting）」が選択されることもありました。しかし、近年の治療の進歩により、抗CD20抗体であるリツキシマブと化学療法を組み合わせた併用療法（例: R-CHOP, R-CVP, BR療法など）が標準的な治療法となり、良好な成績が得られています。患者さんの状態によっては、リツキシマブ単独療法や経過観察が選択される場合もあります。
治療後にリツキシマブを定期的に投与する維持療法は、病気の進行を遅らせる効果が認められており、一部の国では広く行われています（日本における保険適用状況は変動する場合があります）。
リツキシマブ以外にも、オビヌツズマブのような新しい抗CD20抗体を含む分子標的薬などが治療選択肢に加わってきています。

再発または難治性の場合: 治療後に再発した場合や、治療が十分奏効しない場合には、病気の状態や前回の治療内容に応じて、様々な治療法が検討されます。形質転換を起こしている場合は、より強力な化学療法や自家末梢血幹細胞移植などが考慮されます。形質転換を伴わない場合は、ベンダムスチンを含む化学療法、放射性免疫療法薬、リツキシマブと他の薬剤（レナリドミドなど）の併用療法など、多様な選択肢の中から最適なものが選択されます。

予後

濾胞性リンパ腫は、低悪性度の場合（グレード1, 2）は比較的予後が良いとされていますが、病期や形質転換の有無、治療への反応性などによって異なります。グレード3はグレード1, 2に比べて予後が悪い傾向があります。近年の分子標的薬を含む治療法の進歩により、多くの患者さんで病気のコントロールが可能となり、長期生存が期待できるようになってきています。

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