腎血管性高血圧症

概要

腎血管性高血圧症（じんけっかんせいこうけつあつしょう、英語：renovascular hypertension）は、腎臓へ血液を供給する血管（腎動脈など）に異常が生じることで発生する高血圧症の一種です。これは、他の病気が原因で引き起こされる「二次性高血圧」の代表的な疾患の一つです。

病態

腎臓への血流が何らかの原因で減少すると、腎臓は全身の血圧が十分に高くないと誤って判断します。特に、腎臓の傍糸球体装置と呼ばれる組織がこの変化を感知し、血圧を上昇させる強力なホルモンである「レニン」を大量に分泌し始めます。分泌されたレニンは、体内で一連の反応を引き起こし、「レニン-アンジオテンシン系」と呼ばれる血圧調節システムを過剰に活性化させます。このシステムの亢進が、全身の持続的な高血圧状態を招きます。

原因

腎血管性高血圧症の原因は多岐にわたりますが、血管の異常そのものに起因する「内因性」のものと、血管の外からの圧迫などによる「外因性」のものに大別されます。

内因性

血管壁の変化や炎症が原因となります。
線維筋性異形成: 主に若い女性に見られる血管の病気で、血管壁の細胞が増殖・変性し、数珠状に狭窄が生じます。
動脈硬化症: 粥状動脈硬化により腎動脈の壁が厚くなり（肥厚）、血管の内腔が狭くなることで血流が阻害されます。高齢者によく見られます。
大動脈炎症候群: 大動脈とその主要な枝（腎動脈を含む）に炎症が起こり、血管壁が厚くなったり、狭窄や閉塞を引き起こしたりします。

外因性

血管の外からの物理的な影響が原因となります。
腎細胞癌: 腎臓に発生した腫瘍が、隣接する腎動脈を物理的に圧迫し、血流を妨げることがあります。
解離性大動脈瘤: 大動脈の壁が裂け（解離）、血管壁内にできた血の塊（血腫）が、腎動脈の起始部を圧迫したり、血管の内腔を狭窄させたりすることがあります。

原因の統計

原因の約9割は、線維筋性異形成（約40%）、動脈硬化症（約25%）、大動脈炎症候群（約20%）のいずれかが占めています。

症状

主な症状は、薬物療法でコントロールが難しい重度の高血圧です。特に以下のような特徴が見られる場合は、腎血管性高血圧症を含む二次性高血圧が疑われます。
若年者での発症
それまで高血圧でなかった高齢者で、急速に血圧が上昇した場合
複数の降圧薬を使用しても血圧が十分に下がらない「治療抵抗性高血圧」
その他、高血圧に伴う一般的な症状として頭痛などがみられることがあります。

検査

診断のためには、身体診察、血液検査、特殊な負荷試験、画像検査などが組み合わせて行われます。

基本的身体診察: 聴診により、お腹（心窩部や腹部）で腎臓への血流が狭窄部位を通過する際に生じる異常な血管雑音（血流の乱流音）が聞こえることがあります。他の動脈にも狭窄がないか注意深く診察します。
血清生化学検査: 血液中のレニン、アルドステロンといった血圧関連ホルモンの値が高くなっていることが確認されます。電解質バランスにも影響が出て、高ナトリウム血症や低カリウム血症が見られることがあります。
カプトプリル負荷試験: レニン-アンジオテンシン系を抑制する薬剤であるカプトプリルを内服した後に血液検査を行い、レニンが過剰に反応して異常に上昇するかを確認する検査です。ただし、両側の腎動脈に高度な狭窄がある場合にこの種の薬剤（ACE阻害薬）を使用すると、腎臓の機能が急激に悪化したり、血圧が急激に下がりすぎてショック状態になったりする危険性があるため、慎重な判断が必要です。
画像検査: 腎動脈の構造的な異常を直接確認します。
3D-CT: 多列検出器CTの進歩により、腎動脈の立体的な画像を鮮明に得ることができ、狭窄部位や程度を詳しく評価できます。
腹部超音波検査: ドップラー法を用いて、腎動脈内の血流速度やパターンを測定し、狭窄の有無や重症度を評価する非侵襲的な検査です。
シンチグラフィー（レノグラム）: 放射性同位元素を用いた核医学検査で、腎臓の機能や血流の状態を評価します。カプトプリルを負荷した状態で行う負荷レノグラムは、腎血管性高血圧症の診断に有用です。

診断

これらの検査結果を総合的に評価し、血中のレニンやアルドステロン値の上昇、特徴的な画像所見などを確認します。最終的な確定診断は、通常、腎動脈造影によって腎動脈の狭窄部位や形態異常を直接可視化することで行われます。

治療

治療の目的は血圧のコントロールと、可能であれば腎動脈の血流を改善することです。

薬物療法: 高くなった血圧を下げるために様々な種類の降圧薬が用いられます。特に、病態の中心であるレニン-アンジオテンシン系の過剰な働きを抑えるために、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）がよく使用されます。ただし、両側腎動脈狭窄や腎機能障害がある場合は、これらの薬剤の使用には注意が必要です。
* 手術療法: 薬物療法で血圧が十分にコントロールできない場合や、腎機能の低下が進行する恐れがある場合などには、狭窄した腎動脈の血行を改善する手術が検討されます。血管の内側からカテーテルを用いて行う「経皮経管的腎血管形成術（PTRA）」が一般的で、狭窄部にバルーン（風船）を膨らませたり、血管を内側から支えるステントを留置したりして血管を広げます。PTRAは比較的侵襲が少なく、現在では治療の第一選択となるケースも多くあります。

診療科

腎臓内科、循環器内科が主な診療科となります。

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