KLMシティホッパー433便墜落事故

KLMシティホッパー433便墜落事故

1994年4月4日、オランダ・アムステルダムを出発しイギリス・カーディフへ向かっていたKLMシティホッパー433便が緊急着陸中に滑走路横に墜落するという悲劇的な事故が発生しました。この事件は航空業界での教訓として後に広く取り上げられることとなります。

機体と乗員情報

この事故に関与した航空機はサーブ340B型で、その初飛行は1990年に行われました。機体記号はPH-KSHであり、機長、副操縦士、客室乗務員を含む合計24名が搭乗していました。機長は37歳の男性、副操縦士は34歳の男性、客室乗務員は32歳の女性で、乗客は21名でした。

事故の経緯

433便は12時19分にアムステルダム・スキポール空港を離陸しましたが、わずか11分後の12時30分に第2エンジンの油圧低下を示す警報が発報されました。機長はスロットルを絞り、このエンジンをアイドル状態にしました。その後、緊急時マニュアルに従いチェックを行った結果、通常の飛行を続けられるとの結論に達しましたが、エンジン出力を上げることはしませんでした。

12時34分、機長はスキポール空港に戻ることを決定し降下を開始しました。しかし、最終進入段階で機体が滑走路から右に外れ、修正が難しいと判断した機長は、高度90フィートの地点でゴーアラウンドを決断しました。この時の操作は片側のエンジンのみフルスロットルにし、もう一方はアイドルのままでした。結果として、エンジンの推力がアンバランスとなり、機体は右にロールし、失速状態に陥りました。ついには地面に衝突し、乗員と乗客のうち3名が死亡、9名が重傷を負うこととなりました。

事故原因

オランダ航空安全委員会による事故報告書は、事故の直接的な原因を機長の操縦ミスとしています。特に、クルーがエンジンの出力を上げない選択をした理由は明確ではなく、緊急時マニュアルに従っていれば飛行を続行することができた状況であったことが指摘されています。

事故後の調査で、実際にはエンジンに問題はなく、油圧センサーの内部ショートが警報を引き起こしたことも判明しました。それにもかかわらず、クルーは何らかの理由でスキポール空港に戻るという判断をしており、油圧計を確認する前にエンジンをアイドルにしたため、結果としてリスクを増大させました。

また、事故発生時、クルーはプロペラをフェザリング状態にすることよりもアイドルにしておく方が良いという誤解を抱えていたことが示唆されています。プロペラの状態により抗力が大きく変わるため、本来ならば緊急着陸時にはフェザリングを行うべきでしたが、それを実行しなかったことが事故の大きな要因となりました。

終わりに

この事故は、航空業界における意思決定の重要性や、危機管理に関するさまざまな教訓を提供するものとして記憶されています。KLMシティホッパー433便の墜落は、技術的な問題以上に人間の判断ミスが大きな影響を与えることを再認識させる出来事となりました。事故報告書は、航空操作における教育やトレーニングの重要性を強調するための参考資料として活用されています。

もう一度検索