スイスチーズモデル

スイスチーズモデルの概要

スイスチーズモデルは、リスクマネジメントやリスク分析の手法で、主に交通安全、エンジニアリング、医療現場、さらにはITセキュリティの分野で広く利用されています。このモデルは、マンチェスター大学のジェームズ・リーズンによって提唱されました。

このモデルの特徴は、失敗や欠陥といったリスク要因をスイスチーズの穴に例え、また不完全な安全対策を穴の大きさや位置が異なるスライスとして捉えることです。スライスを重ねることで、それぞれの穴が互いに补完し合い、結果的にリスクが低減されると考えています。つまり、安全を確保するためには、様々な層の対策を講じることが重要であるという考え方です。

顕在的問題と潜在的問題

リーズンはスイスチーズモデルを用いて、顕在的問題と潜在的問題の違いを明確にしました。彼が分析したスリーマイル島原子力発電所事故やボパール化学工場事故、チャレンジャー号爆発事故などのケースでは、多くの事故において、構造、監視、前提条件、具体的な行動のいずれかに問題が存在することが示されました。

例えば、悪天候を考慮せず経験不足のパイロットを夜間飛行に配置することは「監視」の問題です。また、緊縮財政の影響で訓練予算が削減されることは「構造」の問題として捉えられます。さらに、疲労した乗員がいることは「前提条件」における懸念事項です。こうした問題を明らかにすることで、再発の防止策を講じることが可能になります。

個人的問題と構造的問題

リーズンは、事故の原因を個人的な問題と構造的な問題の二つに分ける提案を行いました。ここで「個人的問題」とは、特定の個人に起因する問題を指しますが、必ずしも責任を追及することを目的としていません。個人への責任を強調することは、真の原因解明を妨げる可能性があるため、再発防止策を考える際にはあくまで個人の役割を見直すべきだとされています。

関連用語

このスイスチーズモデルにはいくつかの関連用語が存在します。

• - ドミノモデル: 失敗の連鎖を示すモデル。
• - リスクアセスメント: リスクの評価に関連した手法。
• - HFACS: スイスチーズモデルの理論を活用する手法。
• - SHELLモデル: システムの要素を解析するモデルで、スイスチーズモデルによる対策がよく用いられます。
• - 防護層解析: スイスチーズモデルの適用を通じてリスクを評価するプロセス。
• - バリア分析: 行動改善に関連する手法。
• - HEPM: 医療分野に特化したスイスチーズモデルの適用を示すモデル。

これらの関連用語は、スイスチーズモデルを理解する上での重要な要素であり、具体的なリスク管理対策を設計する際に非常に役立ちます。

参考文献

リスクマネジメントやスイスチーズモデルについてさらに理解を深めたい場合、以下の文献が参考になります。
Friedemann W. Nerdinger, Gerhard Blickle, Niclas Schaper (2008)による「Arbeits- und Organisationspsychologie」では、職場や組織における心理学的な視点からの安全管理について詳細に述べられています。

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