ハーム・リダクション

ハーム・リダクションは英語の`harm reduction`に由来し、その言葉通り「害の低減」を意味します。薬物使用や飲酒、喫煙といった、健康に悪影響をもたらす可能性のある行動をすぐに中断することが難しい人々に対し、その行動によって生じる害やリスクを可能な限り低減させることを目的とした、公衆衛生の観点からの実践や政策を指します。特に、依存症に関連する分野で広く用いられる考え方です。以前は「ハーム・ミニマイゼーション（害の最小化）」という呼称も使われましたが、現在では「ハーム・リダクション」として定着しています。

このアプローチの根源は、オランダで薬物使用者たちが自らの健康と安全を守るために始めた草の根の活動にあります。これが、エイズ（AIDS）の世界的流行期に、オランダをはじめとする欧米各国の公衆衛生担当者によって政策として導入され、広く知られるようになりました。国際的な団体は、合法・違法を問わず精神に作用する物質（アルコールやたばこを含む）の使用量を必ずしも減らさなくても、それによって引き起こされる健康、社会、経済上の有害な影響を軽減することを主な目的とする政策やプログラムであると定義しています。これは、薬物使用者やその家族、関連するコミュニティに対し、現実的な視点から問題の軽減を目指し、寛容な態度で接するアプローチと言えます。

ハーム・リダクションの根幹には、公衆衛生の向上と基本的人権の尊重に対する強い信念があります。薬物依存者も含め、すべての個人は尊厳と人権を有しており、薬物対策や予防の名目で、意図的な社会的スティグマによってその尊厳が損なわれることは許容されないという考えに基づいています。

薬物乱用・薬物依存への適用

薬物乱用や依存へのハーム・リダクションは、主に静脈注射による薬物使用者への清潔な注射針の提供プログラム、過剰摂取時のための救命キットの配布、安全な薬物使用を可能にする施設の設置、あるいは関連する法政策への提言などが挙げられます。これらの取り組みは、注射針の共有や再利用を抑制することで、HIVやC型肝炎といった血液媒介感染症の拡大を防ぎ、また薬物の過剰摂取による死亡を防ぐことを主な目的としています。オピオイド代替療法のようなプログラムも、比較的安価にプライマリヘルスケアの場で提供可能です。

ハーム・リダクション・プログラムは、健康相談や生活相談の場を兼ねることも多く、利用者が断薬に向けた治療へ進むきっかけとなる場合もあります（ただし、断薬自体がハーム・リダクションの本来の目的ではありません）。オピオイド代替療法などの研究からは、プログラム利用者は過剰摂取による事故が少なく、救急医療の利用頻度や医療費が低い傾向にあること、さらには就業率が高く、薬物に関連する軽犯罪に手を染めることが少ないといった肯定的側面が報告されています。

しかし、日本においては、注射針交換プログラムが法的に困難であることや、精神依存性が高い覚せい剤が主要な問題となっていることなど、特有の事情により、こうしたハーム・リダクションの導入は容易ではありません。

アルコール 依存症への適用

アルコール分野においても、世界保健機関（WHO）は2010年に「アルコールの有害使用低減に関する世界戦略」を採択し、加盟国にその実施を促しています。アルコール依存症は意志の問題ではなく、飲酒をコントロールできない状態と医学的に診断されます。欧州などでは、断酒だけでなく「節酒」を目指す治療もハーム・リダクションの一環として行われています。これは、飲酒による健康問題を防ぐことを優先し、完全にやめることよりも治療への繋がりを維持すること、そして本人の健康を守ることを基本的な考え方としています。具体的には、肝機能などの数値を参考にしたり、大量飲酒を物理的に難しくする環境調整などが試みられています。

日本でもアルコール依存症は深刻な医学的・社会的問題です。2013年にはアルコール健康障害対策基本法が制定されましたが、伝統的な「酒は飲んでなんぼ」といった風潮や、「酒癖が悪いだけ」という個人の問題として捉えられがちな傾向があり、医学的・社会的な対策は十分に進んでいません。

アルコール依存症は、本人の健康や生活だけでなく、家族にも深刻な影響を及ぼします。家庭内暴力（DV）や児童虐待の原因となったり、その結果として離婚や貧困を引き起こしたりします。また、依存症の親を持つ子どもがアダルトチルドレン（ACoA）として成人後も心の傷に苦しむといった、世代を超えた問題も発生しています。ハーム・リダクションがこうした複雑な問題にどこまで有効かは、まだ明確な結論が出ていません。

たばこ・ニコチン依存への適用

たばこに関しては、2003年にWHOで「たばこの規制に関する世界保健機関枠組条約」が採択されました。これはたばこ消費の削減を目指す国際的な枠組みであり、直接的なハーム・リダクション条約ではありませんが、その順守にはハーム・リダクション的な考え方が求められます。

たばこやニコチンへのハーム・リダクションは多岐にわたります。受動喫煙防止のような政策レベルの対策から、禁煙への第一歩として喫煙量を減らしつつニコチン置換療法を用いる個別の支援、さらには害の少ないニコチン製品の入手を容易にする、あるいはニコチンを含む全ての製品を有害性に応じて規制するといった包括的なアプローチまで、様々な手法が提案されています。

ニコチンには依存性がありますが、健康被害の主因はたばこの煙に含まれるニコチン以外の有害物質、特に発がん性物質であることが分かっています。様々なニコチン摂取方法の中でも、現在最も普及している紙巻きたばこは健康リスクが最も高い形態の一つです。一方、ニコチンガムやパッチを用いたニコチン置換療法は、比較的リスクが低いとされています。

現在、欧米の公衆衛生機関などでは、喫煙予防や禁煙促進に加え、喫煙を続けたい成人向けの補完的な政策として、たばこのハーム・リダクションが提唱されています。しかし、日本では、たばこ製品の健康被害を否定する科学的根拠がないことや、リスク低減効果を示すデータが不足していることなどを理由に、こうしたアプローチの導入には消極的であり、公的機関の姿勢は厳しいものがあります。

加熱式たばこや電子たばこを巡っては議論があります。あるたばこ企業は自社製品について、疾患リスクを低減する科学的根拠を示す研究結果を公表していますが、これは企業側のプロモーション活動と見なされる側面もあります。日本の呼吸器学会や禁煙学会は、これらの製品が紙巻きたばこより「相対的に安全性が高い」という企業側の主張に対し、十分な科学的根拠がないと反論しています。

日本の禁煙外来における禁煙成功率は約3割程度とされています。ニコチン依存症で禁煙と再開を繰り返す患者に対し、日本の医学界では引き続き禁煙を強く推奨する姿勢が主流であり、たばこに関するハーム・リダクションには慎重な立場です。医学的に推奨される禁煙補助はニコチンパッチやガム、内服薬であり、たばこ業界がハーム・リダクションとして位置づける加熱式・電子たばこ製品は推奨されていません。

近年、日本アルコール・アディクション医学会がアルコールやたばこに関するハーム・リダクションについて意見交換会を開催しており、その中にはたばこ企業が参加した事例もあります。ある学術総会では、たばこ企業の担当者がリスク低減製品の提供による社会への影響について説明・意見交換を行いました。しかし、海外の研究者からは、禁煙が最良の選択肢であるとしつつも、喫煙を続ける人に対しては、比較的リスクの低い代替製品を提供することがハーム・リダクションとして有効であり、公衆衛生に貢献しうるという見解も示されています。

批判

ハーム・リダクションに対する主な批判としては、リスクの高い行動や違法行為を非難せず受け入れる姿勢が、「その行動自体を肯定している」という誤解を生む可能性がある、という指摘があります。たとえ害の低減が目的であっても、行動自体を容認していると見なされかねないという懸念です。

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