原発性アルドステロン症

原発性アルドステロン症（げんぱつせいアルドステロンしょう）

原発性アルドステロン症は、副腎皮質にできた病変が原因で、血中のアルドステロンというホルモンが過剰に分泌される病気です。この病気は、最初に報告したジェロム・コン博士の名前にちなんで、コン症候群（Conn症候群）とも呼ばれています。

概念と病態

アルドステロンは、通常、体内の水分やナトリウム、カリウムのバランスを調整し、血圧を維持する重要な役割を担っています。特に、腎臓に作用してナトリウムの再吸収を促進し、カリウムを体外へ排泄する働きがあります。また、アルドステロンの分泌は、主にレニンというホルモンを介したレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAA系）によって調節されています。

しかし、原発性アルドステロン症では、副腎皮質自体の異常によってアルドステロンが過剰に作られるため、RAA系による制御が効かなくなります。その結果、体内のアルドステロン濃度が高止まりします。これにより、以下のような病態が生じます。

血圧の上昇: アルドステロンの過剰な作用により、ナトリウムが体内に多く蓄積されます。ナトリウムが増えると、体の水分量も増加し、循環する血液の量が増えるため、血圧が上昇します。
低カリウム血症: アルドステロンはカリウムを体外へ排泄する作用があるため、過剰に分泌されると、血液中のカリウム濃度が低下します。

原発性アルドステロン症では、アルドステロンがRAA系の調節なしに分泌されるため、RAA系の一部である血漿レニン活性（PRA）は通常抑制されます。これは、血圧が高い状態が続くことで、レニンを分泌するシステムにネガティブなフィードバックがかかるためでもあります。

原因と分類

この病気の原因は、副腎皮質、特にアルドステロンを産生する球状帯の細胞の異常にあります。主な原因として、以下の病態が挙げられます。

アルドステロン産生腺腫: 片側の副腎に良性の腫瘍ができ、そこからアルドステロンが過剰に分泌されるもの。特に片側の腺腫を指して狭義の原発性アルドステロン症と呼ぶこともあります。
特発性アルドステロン症: 両側の副腎皮質、特に球状帯が全体的に過形成を起こし、両側からアルドステロンが過剰に分泌されるもの。
片側性副腎過形成: 片側の副腎が全体的に過形成を起こすもの。
片側性多発微小結節: 片側の副腎に小さな結節が複数でき、アルドステロンを過剰に産生するもの。
アルドステロン産生副腎癌: 副腎癌がアルドステロンを過剰に産生するもの。まれな原因です。
家族性アルドステロン症: 遺伝子の異常によって発症するタイプで、いくつかの型があります。
グルココルチコイド奏効性アルドステロン症（家族性アルドステロン症I型）：特定のステロイド薬が有効です。
家族性アルドステロン症II型：腺腫や過形成などが家族内で見られます。
異所性アルドステロン産生腫瘍: 副腎以外の場所（例えば卵巣や腎臓など）にできた腫瘍がアルドステロンを産生するもの。非常にまれです。

症状

原発性アルドステロン症の最も主要な症状は高血圧です。多くの場合、様々な降圧薬を用いても血圧が十分に下がらない治療抵抗性高血圧として現れます。また、二次性の高血圧（他の病気が原因で起こる高血圧）の中でも比較的頻度が高いため、原因不明の高血圧、特に治療抵抗性高血圧の患者さんでは、たとえ自覚症状がなくても一度は検査を受けることが推奨されています。

典型的な症状としては、高血圧に加えて低カリウム血症が見られますが、カリウム値が正常なケースも少なくありません。低カリウム血症が進むと、以下のような症状が現れることがあります。

全身の脱力感や筋力の低下
四肢の麻痺
筋肉のこわばりやぴくつき（テタニー）
手足のしびれなどの知覚異常
尿の量が多くなる（多尿）
のどが渇きやすくなる（多飲）

高血圧自体による症状として、めまい、動悸、頭痛などを伴うこともあります。

検査と診断

原発性アルドステロン症の診断には、いくつかの検査を組み合わせて行います。

1. 血液検査:
血清カリウム濃度: 低下していることが多いですが、正常値の場合もあります。
血漿アルドステロン濃度（PAC）と血漿レニン活性（PRA）: 原発性アルドステロン症では、PACが高く、PRAが低いという特徴的なパターンを示します。これらの値を比較した血漿アルドステロン濃度/血漿レニン活性比（PAC/PRA比、またはARR）がスクリーニング検査として推奨されています。ARRが高い場合に、本症が強く疑われます。ただし、ARRだけでは診断を確定できません。

2. 負荷試験: ARRが高い場合に、本当にアルドステロンの分泌が抑制されないかを調べるために行われます。
生食負荷試験: 生理食塩水を点滴しても、正常であればアルドステロン分泌は抑制されますが、本症では抑制が見られません。
フロセミド立位負荷試験: 利尿薬投与と起立によってレニン-アルドステロン系を刺激しても、本症ではPRAの上昇が見られません。
カプトプリル負荷試験: 降圧薬投与によってレニン-アルドステロン系を刺激しても、本症ではPRAの上昇が見られません。

3. 局在診断: ホルモン検査で本症が確定診断された後、原因となっている病変が片側か両側かを特定するために行われます。治療方針を決定する上で非常に重要です。
副腎静脈サンプリング（AVS）: 左右それぞれの副腎から出ている静脈から血液を採取し、アルドステロン濃度を測定する最も確実な検査です。病変がある側の副腎静脈の血液でアルドステロン濃度が異常に高く、もう一方の側では濃度が低い（抑制されている）というパターンが見られます。
画像検査: CT検査で副腎の腫大や腫瘍の有無を確認します。ただし、小さすぎる腫瘍は見つからないこともありますし、画像で見つかった腫大が必ずしもアルドステロンを過剰に産生しているとは限らないため、AVSによる機能診断が重要です。
副腎シンチグラフィ: 特定の放射性薬剤の副腎への取り込み具合を調べる検査です。

4. 心電図: 低カリウム血症がある場合、QT時間の延長やST部分の低下、U波の出現など、特徴的な変化が見られることがあります。

治療

治療法は、原因となっている病変のタイプによって異なります。

片側性の病変（アルドステロン産生腺腫など）: 原因となっている側の副腎を摘出する手術が最も効果的な治療法（根治療法）です。多くの患者さんで高血圧が改善または治癒します。
両側性の病変（特発性アルdosterone症など）: 手術では効果が期待できないため、薬物療法が中心となります。アルドステロンの働きを抑える抗アルドステロン薬（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、例えばスピロノラクトンやエプレレノンなどが使用されます。エプレレノンはスピロノラクトンに比べて副作用が少ないとされています。これらの薬により、アルドステロン過剰による血圧上昇やカリウム排泄を抑えます。
グルココルチコイド奏効性アルドステロン症: 特定のステロイド薬（デキサメサゾンなど）の投与が有効です。

いずれの病型においても、高くなった血圧を目標値まで下げるために、必要に応じて他の種類の降圧薬が併用されます。また、低カリウム血症が強い場合には、カリウムを補充するための薬が処方されることもあります。

歴史

原発性アルドステロン症は、1955年にアメリカのジェロム・コン博士によって詳細に報告され、コン症候群として広く認識されるようになりました。ただし、それ以前の1953年にポーランドの医師によっても報告されていたとされています。

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