慢性膵炎

慢性膵炎

慢性膵炎は、膵臓が繰り返し炎症を起こすことで、組織が硬く線維化したり、膵管が狭窄したりといった永続的な形態の変化が生じ、最終的に膵臓の機能が不可逆的に損なわれる病気です。膵臓の機能には、食物の消化に必要な消化酵素を分泌する「外分泌機能」と、血糖値を調整するホルモン（インスリンやグルカゴンなど）を分泌する「内分泌機能」があり、慢性膵炎の進行に伴ってこれらの機能が低下します。一般的に、男性に多く見られる傾向があります。

主な原因

慢性膵炎の最大の原因は、長期間にわたる大量の飲酒と喫煙です。特にアルコールは、膵臓に直接的な障害を与えたり、膵液の流れを妨げたりすることで炎症を引き起こすとされています。その他の原因としては、血中のカルシウム濃度が高くなる状態（高カルシウム血症）、脂質異常症、慢性腎不全、特定の薬剤の影響、遺伝的な要因（特定の遺伝子変異）、自己免疫性の機序、重症の急性膵炎にかかった既往、膵管が結石や腫瘍などで閉塞することなどが挙げられます。欧米ではこれらの原因を分類する「TIGAR-O分類」が広く用いられています。

臨床像と病期

慢性膵炎は原因によって、アルコール性慢性膵炎と、それ以外の非アルコール性慢性膵炎（特発性、遺伝性、家族性など）に分けられます。また、病気の進行度に応じて以下の3つの病期に分類されます。

1. 代償期（初期）
急性膵炎に似た、上腹部やみぞおち、背中の痛みの発作が繰り返し起こるのが特徴です。痛みは数ヶ月おきに現れ、鈍いものから非常に激しいものまで様々です。この時期から、膵臓内部では線維化が進み、膵管の変形や狭窄、萎縮が始まります。痛みの発作は数年（およそ7～8年）続いた後、徐々に和らいでいくことが多いとされています。

2. 移行期・非代償期（進行期）
病気がさらに進行した段階で、痛みが軽くなるか、あるいは消失することがあります。これは病状が改善したわけではなく、膵臓の線維化や破壊が進み、炎症反応自体が起こりにくくなったためと考えられます。この時期には、膵臓の機能が著しく低下し、以下のような膵機能不全に伴う症状が現れます。中には、痛みの発作がほとんどないまま進行するケース（無症候性）も報告されています。
消化吸収障害：膵臓からの消化酵素分泌が不足するため、食物の消化吸収が悪くなります。特に脂肪の消化不良が顕著で、便に脂肪が多く混じる「脂肪便」が見られます。これにより、栄養が十分に吸収されず、体重減少や全身の衰弱、脂溶性ビタミン（A, D, E, K）の欠乏症を引き起こすことがあります。
膵性糖尿病：血糖値を調整するインスリンなどの分泌が低下し、糖尿病を発症します。
食欲不振や下痢なども見られます。

耐糖能（血糖値を正常に保つ能力）の低下は、病気のどの段階でも起こる可能性があります。

膵性糖尿病の特徴

慢性膵炎に伴う糖尿病は、他の原因による糖尿病とは異なる特徴を持つことがあります。

痩せ型の患者が多いです。
一般的に高脂血症の合併は少ない傾向があります。
病気の初期にはインスリンが効きにくい状態（インスリン抵抗性）が見られますが、進行してグルカゴン分泌が低下すると、インスリンに対する感受性が高まることがあります。
他のタイプの糖尿病と同様に、細小血管合併症（網膜症や腎症など）を起こす頻度は変わりません。
インスリンによる治療が必要になることが多いですが、病気が高度に進んでグルカゴン分泌が著しく低下している場合、インスリン量が少なくても低血糖を起こしやすいことがあるため注意が必要です。
消化吸収障害がある場合、見かけ上血糖コントロールが良好に見えることがありますが、消化吸収が改善すると血糖値が高くなることもあります。

病態分類

病気の詳細な状態によって、膵臓にカルシウムが沈着して硬くなる「石灰化慢性膵炎」、膵管の詰まりが主な原因となる「閉塞性慢性膵炎」、自己免疫異常による「自己免疫性慢性膵炎」などに分類されることがあります。

合併症

慢性的な炎症や組織の変化は、様々な合併症を引き起こすリスクを高めます。

膵臓内に液体の袋ができる仮性嚢胞
胆管や十二指腸が圧迫されて狭くなったり詰まったりすること
膵管が破れてお腹や胸に膵液が漏れ出すこと（腹水や胸水）
脾臓へ向かう血管が詰まる脾静脈血栓症（胃静脈瘤の原因となりうる）
膵臓近くの動脈に瘤ができる仮性動脈瘤や仮性嚢胞
そして、膵臓がんを発症するリスクの上昇

診断

慢性膵炎の診断は、患者さんの症状や病歴、そして複数の検査結果を総合して行われます。診断を確定するためには、以下のような項目が考慮されます。

CTやMRI、超音波検査、内視鏡的な検査などで見られる特徴的な画像所見
組織を採取して顕微鏡で調べた際の特徴的な組織所見
繰り返し起こる上腹部痛の既往
血液や尿に含まれる膵臓関連酵素の異常
膵臓の外分泌機能の障害の有無
継続的な大量飲酒歴（一般的に1日純アルコール換算80g以上が目安）

これらのうち、特に画像検査で膵臓の石灰化像が確認されることは、慢性膵炎の診断において重要な根拠となります。

検査

病期や重症度を判断するために様々な検査が行われます。

画像検査：腹部レントゲンやCT、腹部超音波検査などで膵臓の形態異常（線維化、萎縮、石灰化、膵管の拡張や結石）を確認します。
血液検査：アミラーゼやリパーゼといった膵酵素の値、血糖値、HbA1c（糖尿病の指標）、栄養状態を示す項目（総蛋白、アルブミンなど）、腫瘍マーカー（CA19-9、CEAなど）などを測定します。ただし、血液や尿の膵酵素値だけで病期を判断することはありません。
膵機能検査：膵臓が消化酵素などを適切に分泌できているか（外分泌機能）を調べるため、セクレチン負荷試験や便中エラスターゼ1測定などが行われます。また、血糖値を調べるブドウ糖負荷試験などの耐糖能検査は、病期判定の有力な情報となります。
遺伝子検査：特定の遺伝子変異（PRSS1など）が慢性膵炎の原因となっているかを調べることがあります。

治療

慢性膵炎の治療は、病気の進行をできるだけ抑え、症状（特に痛みや機能不全）を和らげることが目的となります。原因を取り除くための生活習慣の改善と、症状に対する対症療法が中心です。

禁酒：飲酒は病状を確実に悪化させるため、完全に中止することが必須です。禁酒は病気の進行を遅らせ、余命にも大きく影響します。
食事療法：膵臓への負担を軽減しつつ、必要な栄養をしっかり摂取することが重要です。一般的には脂肪摂取を制限（低脂肪食）することが推奨されますが、栄養不良を防ぐために消化酵素剤を併用しながら、ある程度の脂肪摂取も可能とされています。高血糖を避けるための極端な糖質制限は通常行いません。
薬物療法：
痛みのコントロール：鎮痛剤などを用いて痛みを和らげます。
消化酵素の補充：膵臓からの消化酵素分泌が不足している場合、消化酵素剤を内服して消化吸収を助けます。
糖尿病の治療：血糖コントロールのために、食事療法や運動療法、血糖降下薬、インスリン注射などを行います。
内視鏡的・外科的治療：膵管に結石が詰まっている場合などは、衝撃波で結石を砕いたり、内視鏡や手術によって膵管の詰まりを取り除いたりすることがあります。

慢性膵炎は一度進行すると回復が難しい病気ですが、適切な治療と特に禁酒の徹底により、症状を管理し、合併症を防ぎながら、より良い生活を送ることが目指されます。定期的な医療機関での検査と経過観察が非常に重要です。

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