術後残存筋弛緩

術後残存筋弛緩（Postoperative Residual Curarization, PORC）

術後残存筋弛緩（PORC）または残存神経筋遮断（RNMB）は、全身麻酔から目覚めた際に運動麻痺が残る現象を指します。近年、この現象が患者に与える影響が注目されています。最新の定義によれば、筋弛緩モニターを用いた母指内転筋への刺激に対する反応が四連刺激比（TOFR）が0.9未満である場合、RNMBと判定されます。

発生率

2007年に発表されたメタアナリシスによれば、中時間作用型神経筋遮断薬を使用した患者の約41%がRNMBを経験しているとのことです。アメリカでは、年間100,000人以上がRNMBに伴う未検出の有害事象にさらされる可能性があるとされています。さらに近年の研究では、筋弛緩モニターを使用することで、手術後のRNMB発生率が有意に低下することが示されています。例えば、ロクロニウムによる神経筋遮断を逆転させるために、適切な量のスガマデクスを使用することで、そのリスクを減少させることができるという結果が出ています。

神経筋遮断薬の種類

神経筋遮断薬は、主に脱分極性と非脱分極型の2つに分類されます。脱分極性神経筋遮断薬は、受容体に直接結合して筋弛緩を引き起こし、速やかに効果を発揮します。一方、非脱分極性神経筋遮断薬は、アセチルコリンの受容体への結合を競合的に阻害し、筋弛緩を引き起こします。非脱分極型の中でも、ロクロニウムとベクロニウムが特に一般的に使用されています。これらの薬剤は、拮抗薬を用いることで効果を打ち消すことができます。

不十分な筋弛緩のリスク

不完全な筋弛緩のまま手術を終えることは、術後に様々な合併症をもたらす兆候となります。残存筋弛緩があると、患者は気道を十分に保護できず、誤嚥や気道閉塞のリスクが高まることがあります。また、低酸素血症や再挿管の可能性も増加します。ある研究では、神経筋遮断薬の使用が術後28日以内の肺合併症の増加と独立して関連することが示されました。

筋弛緩モニターの重要性

筋弛緩モニターの役割は、患者の神経筋機能を定量的に評価することにあります。四連刺激（TOF）の刺激によって得られる反応は、筋弛緩の程度を示す指標として重要であり、TOFRが0.9以上であれば神経筋機能が回復していることを示します。TOF比が0.9未満の場合、残存筋弛緩のリスクが高まります。主観的なモニタリングだけでは不十分な場合が多く、定量的モニタリングを導入することで、より正確な評価を行うことが可能です。

神経筋遮断薬の拮抗

不完全な筋弛緩を防ぐためには、短時間作用型または中間作用型の神経筋遮断薬を使用し、必要に応じて拮抗薬を投与することが勧められます。推奨されるアプローチとしては、TOFが4に達するまでの自然回復を確認し、拮抗薬を使用することが挙げられます。また、スガマデクスが利用可能であれば、そちらを優先すべきです。これにより、術後の影響を最小限に抑え、患者の安全を確保することができます。

結論

術後残存筋弛緩は、新たな医療課題として浮上しており、その正確なモニタリングと適切な対処が求められています。医療現場において、患者の安全を最優先に考えるための知識と対策が不可欠です。

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