1948年ノースウッド空中衝突事故
1948年7月4日、イギリスのロンドン近郊ノースウッド上空で、スカンジナビア航空のDC-6型機とイギリス空軍のアブロ ヨーク C.1型機が空中衝突し、両機とも墜落、乗員乗客全員が死亡する大惨事となりました。
この事故は、スカンジナビア航空にとって初の重大事故であり、当時のイギリス国内で最悪の航空事故として記録されています。
発生日時: 1948年7月4日 15時3分（現地時間）
場所: イギリス、ロンドン近郊ノースウッド上空
当事機:
スカンジナビア航空 DC-6 (登録記号: SE-BDA, 愛称: Agnar Viking)
イギリス空軍 第99飛行隊 アブロ ヨーク C.1 (登録記号: MW248)
死者: 39人（両機の乗員乗客全員）
スカンジナビア航空機はストックホルムからアムステルダム経由でノーソルト空軍基地へ向かう定期便で、乗客25人と乗員7人が搭乗していました。一方、イギリス空軍機はマルタからノーソルト空軍基地への輸送任務中で、乗員6人とイギリス連邦高等弁務官の計7人が搭乗していました。
事故当時、ノーソルト空域には計4機の航空機が飛行していました。各機は500フィートの間隔を保って飛行していましたが、天候は悪く、視界が悪い状況でした。航空交通管制は、気圧測定 (QFE) を発行し、航空機が高度計を同期させていました。
以下は、衝突直前の両機の動きです。
14時12分: ヨーク C.1が高度5,000フィートで管制空域への進入を許可される。
14時38分: ヨーク C.1が高度5,000フィートを維持し、ノーソルトで旋回を指示される。
14時45分: DC-6が高度2,500フィートへの降下を許可される。
14時50分: ヨーク C.1が高度4,000フィートへの降下を許可される。
14時52分: DC-6が「2,500フィートを通過、降下継続」と報告する。
14時54分: ヨーク C.1が高度3,000フィートまで降下。
14時59分: DC-6が悪天候のため、アムステルダムへのダイバートを決定し報告する。
15時3分: ノーソルト空軍基地の北6.4キロ地点で両機が空中衝突。
民間航空省の調査によると、ヨーク C.1が上昇中のDC-6に覆いかぶさる形で衝突しました。衝突により、DC-6の右翼がヨーク C.1の胴体を切断し、両機は制御不能となり墜落しました。
事故の1週間後、公的調査が開始され、1949年1月21日に報告書が発表されました。調査の結果、以下の点が明らかになりました。
高度間隔: ノースウッド地区での500フィートの高度間隔は安全域として不十分であり、都市圏管制空域では1,000フィートに広げるべきである。
高度計設定: 1ミリバールの気圧設定誤差により、28フィートの誤差が生じる可能性があった。
航空交通管制の誤り:
航空交通管制が地域QFFとしてパイロットによって解釈される可能性のある地元QFFをイギリス空軍機に伝えた。
航空交通管制がスケジュール通りに地域QFFを送信しなかった。
スカンジナビア航空機の乗員への不完全なQFFの送信を行った。
裁判所は、スカンジナビア航空機の乗員の高度入力間違いの証拠は認めませんでしたが、誤ったQFFによって高度計が1ミリバール間違っていた可能性を指摘しました。また、イギリス空軍機の高度計が、地域QFFよりも高く設定されていた可能性が高いとしました。最終的に、衝突の直接的な原因を特定するには至りませんでしたが、上記の要因のいずれか、または複合的な要因が原因である可能性が高いと結論づけられました。
調査報告書では、以下の推奨事項が提示されました。
地域QFFの放送は、時間通りに優先的に行う。
管理区域へのすべての通行許可には地域QFFを含める。
高度計設定メッセージは、他のメッセージと混同しないよう別に送信する。
航空交通手順は、すべての利用者に一律に適用する。
航空管制官は定期的に検査する。
将来の地域QFFと現在のQFFを混同する可能性がないことを確認する。
* イギリス空軍の乗員には、都市圏管制空域での手続きに関するより多くの情報を提供する。
この事故を受けて、民間航空省は管制区域内の航空機間の高度間隔を500フィートから1,000フィートに広げました。この事故は、航空機の高度間隔の重要性と、航空交通管制における正確な情報伝達の重要性を再認識させる教訓となりました。
この事故は、スカンジナビア航空にとって初の重大事故であり、DC-6としては4番目の全損事故、3番目に重大な事故となりました。また、当時のイギリス国内で最悪の航空事故であり、空中衝突としては現在においても国内最悪の航空事故として記録されています。
事故の概要
この事故は、スカンジナビア航空にとって初の重大事故であり、当時のイギリス国内で最悪の航空事故として記録されています。
発生日時: 1948年7月4日 15時3分（現地時間）
場所: イギリス、ロンドン近郊ノースウッド上空
当事機:
スカンジナビア航空 DC-6 (登録記号: SE-BDA, 愛称: Agnar Viking)
イギリス空軍 第99飛行隊 アブロ ヨーク C.1 (登録記号: MW248)
死者: 39人（両機の乗員乗客全員）
スカンジナビア航空機はストックホルムからアムステルダム経由でノーソルト空軍基地へ向かう定期便で、乗客25人と乗員7人が搭乗していました。一方、イギリス空軍機はマルタからノーソルト空軍基地への輸送任務中で、乗員6人とイギリス連邦高等弁務官の計7人が搭乗していました。
衝突の状況
事故当時、ノーソルト空域には計4機の航空機が飛行していました。各機は500フィートの間隔を保って飛行していましたが、天候は悪く、視界が悪い状況でした。航空交通管制は、気圧測定 (QFE) を発行し、航空機が高度計を同期させていました。
以下は、衝突直前の両機の動きです。
14時12分: ヨーク C.1が高度5,000フィートで管制空域への進入を許可される。
14時38分: ヨーク C.1が高度5,000フィートを維持し、ノーソルトで旋回を指示される。
14時45分: DC-6が高度2,500フィートへの降下を許可される。
14時50分: ヨーク C.1が高度4,000フィートへの降下を許可される。
14時52分: DC-6が「2,500フィートを通過、降下継続」と報告する。
14時54分: ヨーク C.1が高度3,000フィートまで降下。
14時59分: DC-6が悪天候のため、アムステルダムへのダイバートを決定し報告する。
15時3分: ノーソルト空軍基地の北6.4キロ地点で両機が空中衝突。
民間航空省の調査によると、ヨーク C.1が上昇中のDC-6に覆いかぶさる形で衝突しました。衝突により、DC-6の右翼がヨーク C.1の胴体を切断し、両機は制御不能となり墜落しました。
事故後の調査
事故の1週間後、公的調査が開始され、1949年1月21日に報告書が発表されました。調査の結果、以下の点が明らかになりました。
高度間隔: ノースウッド地区での500フィートの高度間隔は安全域として不十分であり、都市圏管制空域では1,000フィートに広げるべきである。
高度計設定: 1ミリバールの気圧設定誤差により、28フィートの誤差が生じる可能性があった。
航空交通管制の誤り:
航空交通管制が地域QFFとしてパイロットによって解釈される可能性のある地元QFFをイギリス空軍機に伝えた。
航空交通管制がスケジュール通りに地域QFFを送信しなかった。
スカンジナビア航空機の乗員への不完全なQFFの送信を行った。
裁判所は、スカンジナビア航空機の乗員の高度入力間違いの証拠は認めませんでしたが、誤ったQFFによって高度計が1ミリバール間違っていた可能性を指摘しました。また、イギリス空軍機の高度計が、地域QFFよりも高く設定されていた可能性が高いとしました。最終的に、衝突の直接的な原因を特定するには至りませんでしたが、上記の要因のいずれか、または複合的な要因が原因である可能性が高いと結論づけられました。
推奨事項
調査報告書では、以下の推奨事項が提示されました。
地域QFFの放送は、時間通りに優先的に行う。
管理区域へのすべての通行許可には地域QFFを含める。
高度計設定メッセージは、他のメッセージと混同しないよう別に送信する。
航空交通手順は、すべての利用者に一律に適用する。
航空管制官は定期的に検査する。
将来の地域QFFと現在のQFFを混同する可能性がないことを確認する。
* イギリス空軍の乗員には、都市圏管制空域での手続きに関するより多くの情報を提供する。
事故の影響
この事故を受けて、民間航空省は管制区域内の航空機間の高度間隔を500フィートから1,000フィートに広げました。この事故は、航空機の高度間隔の重要性と、航空交通管制における正確な情報伝達の重要性を再認識させる教訓となりました。
この事故は、スカンジナビア航空にとって初の重大事故であり、DC-6としては4番目の全損事故、3番目に重大な事故となりました。また、当時のイギリス国内で最悪の航空事故であり、空中衝突としては現在においても国内最悪の航空事故として記録されています。
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