慢性骨髄性白血病

慢性骨髄性白血病（CML）の詳細解説

慢性骨髄性白血病（CML）は、血液のがんの一種です。骨髄の造血幹細胞の遺伝子に後天的な異常が生じ、白血球や血小板が異常に増殖することが特徴です。この異常増殖は、分化・成熟能力を保ったまま自律的に行われます。

発生率と疫学

CMLは、年間100万人あたり10～15人の割合で発生し、全白血病の約2割を占めます。男性の発症率は女性の1.3～2.2倍とやや高く、発症年齢の中心値は45～55歳です。小児や青年層でも発症はしますが、中年以降に多く見られます。人種による発症率の違いはありません。

症状と血液・骨髄検査所見

多くのCML患者は、慢性期（CP）と呼ばれる初期段階では自覚症状がほとんどありません。しかし、脾臓が腫れることが多いため、腹部膨満感を訴える患者もいます。その他、腹痛、倦怠感、発熱、出血、貧血などを訴える場合もあります。多くの場合、健康診断で白血球数の増加が発見され、受診に至ります。

CPが進行し、移行期（AP）や急性期（BP）に移行すると、症状が顕著になります。骨髄は異常細胞で満たされ、末梢血にも異常細胞があふれます。これにより、発熱を伴う感染症、出血しやすい状態、貧血、臓器への浸潤など、急性白血病と類似した症状が現れます。

血液検査では、白血球が著しく増加（多くの患者で10万個/μl以上）、血小板も増加していることが多いです。貧血は多くありませんが、ヘモグロビン値が低い患者もいます。増加する白血球は、好中球、好塩基球、好酸球で、特に好塩基球の増加はCMLの特徴的な所見です。好中球は一見正常に見えますが、アルカリフォスファターゼ(NAP)活性が低下しているのが特徴です。

骨髄検査では、骨髄細胞が増加し、骨髄系細胞（好中球、好塩基球、好酸球の幼若細胞）と赤芽球の比率（M:E比）が10:1～30:1と、骨髄系細胞に偏っていることが分かります。巨核球も増加し、脂肪分はほとんど見られなくなります。

病態生理

CMLは、「フィラデルフィア染色体」と呼ばれる染色体転座が原因で起こることが明らかになっています。9番染色体と22番染色体の長腕が転座することで、BCR-ABLという融合遺伝子が生じます。この遺伝子から作られるBCR-ABL融合タンパク質は、チロシンキナーゼの活性を恒常的に持ち、細胞の増殖や生存に関わるシグナル伝達経路を活性化し、細胞の不死化につながります。また、DNA修復機構を阻害するため、ゲノム不安定性を高め、さらなる遺伝子異常を引き起こしやすくなります。フィラデルフィア染色体の陽性細胞が骨髄芽球系かリンパ芽球系かで病態がやや異なり、リンパ芽球系は難治性となる傾向があります。

病期

CMLは、慢性期（CP）、移行期（AP）、急性期（BP）の3つの病期に分けられます。CPからAP、そしてBPへと進行していきます。BPでは、急性白血病と同様の状態になります。

慢性期（CP）: 患者の約85％が診断時にこの段階です。ほとんど無症状か、軽度の疲労感や腹部膨満感程度です。治療しなければ数年でAP、BPへと進行します。骨髄や末梢血中の芽球（未熟な白血球）は10％未満です。
移行期（AP）: BPへの前段階で、芽球が10～20％増加します。
* 急性期（BP）: 正常な造血機能が著しく障害され、急性骨髄性白血病と類似した症状が現れます。芽球は20％以上となり、髄外造血（骨髄以外の臓器で血液細胞が作られること）がみられることもあります。

治療

CMLの治療の中心は、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）です。

第一世代TKI: イマチニブ（グリベック）は長く使用され、多くの患者で寛解が得られます。しかし、一部の患者では抵抗性が生じます。

第二世代TKI: イマチニブ抵抗性の場合、ニロチニブ（タシグナ）、ダサチニブ（スプリセル）などが用いられます。

第三世代TKI: ボスチニブ（ボシュリフ）、ポナチニブなどが、特定のタイプの抵抗性（T315I変異）にも効果を示します。

他に、バフェチニブなどの新薬も開発中です。

APやBP、またはTKI抵抗性の場合は、骨髄移植や臍帯血移植などの造血幹細胞移植が重要な治療法となります。

予後

TKIが登場する前は、CPの10年生存率は約25％でしたが、イマチニブにより大幅に改善しました。しかし、TKI抵抗性や特定の遺伝子変異（T315I）を持つ患者は予後が不良です。APやBPでは、TKI単剤では予後が悪く、治療法の選択が重要になります。

参考文献

（参考文献リストは省略）

もう一度検索