コルガン・エア9446便墜落事故

2003年 8月26日、バーンスタブル市営空港を離陸したコルガン・エア9446便（ビーチクラフト1900D）が、離陸直後にヤーマスの海岸沖に墜落し、乗員2名全員が死亡しました。

事故機

事故を起こしたビーチクラフト1900D（N240CJ）は、1993年に初飛行し、プラット・アンド・ホイットニー・カナダ PT6A-67Dエンジンを2基搭載していました。事故までの飛行時間は16,503時間、サイクル数は24,637回でした。この機体は、コルガン・エアがUSエアウェイズ・エクスプレス便として運航するために使用されていました。

事故の経緯

保守点検

事故機は、事故の数日前の8月23日に後部胴体と尾翼に関する保守点検を受けました。一部の作業は翌朝に延期され、24日に10回の飛行を行った後、夕方に点検が再開され、26日に完了しました。この点検では、両側のエレベータ・トリム・アクチュエータが交換されましたが、エアライン・メンテナンス・マニュアル（AMM）の手順が一部省略され、ケーブルを前方ケーブルプーリーシステムに通す際にリード線が使用されませんでした。また、AMMのエレベータ・トリム・ドラムの図が誤っており、ケーブルの向きに関する記述があいまいでした。

墜落まで

9446便は、回送便として臨時運航されていました。8月26日の夕方、オールバニへ向かうためにバーンスタブル市営空港を離陸しようとしました。機長は、離陸前にエレベータ・トリム・アクチュエータが交換されたことを知っていましたが、チェックリストにある昇降舵の確認を怠りました。

9446便は15時40分（ET）に滑走路24から離陸しました。離陸直後、エレベータのピッチトリム角が意図せず1.5度の機首下げから3度の機首下げに動き、10秒後には7度まで進み、そのまま固定されました。パイロットは緊急事態を宣言し、「トリムの異常」を報告しました。9446便は左旋回しながら約1,100フィート（340m）まで上昇し、滑走路33への着陸を要請しました。管制官はすべての滑走路への着陸を許可しましたが、機体は急激に高度を下げ、30度の機首下げ姿勢で海面に激突しました。墜落地点は、空港から約100ヤード（91m）沖の水深約18フィート（5.5m）の場所でした。

事故原因

国家運輸安全委員会（NTSB）が事故調査を実施しました。

調査の結果、9446便は点検でエレベータ・トリム・ケーブルを交換した後、初めての飛行であったことが判明しました。また、メンテナンス担当者がAMMの手順を省略していたことも明らかになりました。AMMにはエレベータ・トリム・ドラムが逆向きに描かれており、ドラムの取り付けは逆にはできないものの、ケーブルを誤って配線することでトリムシステムが逆転する可能性がありました。AMMの図では、機首上げトリムタブケーブルがドラムの前側ではなく後ろ側から引き出されるように描かれており、機首下げトリムタブケーブルも前側から引き出されるように描かれていました。これにより、コックピット内のトリムタブは正常に作動したものの、尾翼のトリムホイールはトリムタブとは正反対に動くようになっていました。

さらに、機長が離陸前に昇降舵の確認を含むプリフライト・チェックリストを怠ったため、メンテナンスエラーに気づかなかったと指摘されました。パイロットは手動でトリムを機首上げ位置に設定しましたが、メンテナンス不良により、実際にはトリムが完全な機首下げ状態になっていました。

調査官は、フライトシミュレータで9446便と同様のトリム設定で6回離陸を試みましたが、5回は離陸直後に墜落し、1回は離陸できたものの着陸前に墜落しました。

NTSBは2004年8月31日に最終報告書を提出し、事故原因を不適切な昇降舵の点検、ケーブルの交換、および点検後の確認不足と結論付けました。また、パイロットがチェックリストに従わなかったこと、そしてビーチクラフト社がエレベータ・ドラムについて誤った記載をしたことが事故に寄与したと指摘しました。

NTSBの最終報告書が公表された後、Aero News Networkは、ビーチクラフト1900Dのメンテナンスマニュアルが原因で過去に2件の事故が発生していたことを明らかにしました。しかし、ビーチクラフトの親会社であるレイセオン社は、9446便の墜落事故に対する非難を否定し、ビーチクラフト社の広報担当者は、コルガン・エアの作業員がミスを犯さなければ事故は起こらなかっただろうと述べました。

脚注

外部リンク

Colgan Air 9446 Accident Case Study - NTSBのレポートのシミュレーションの矛盾点について考察しています。

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