1976年9月10日、
ユーゴスラビアの
ザグレブ航空管制エリアで発生した
空中衝突事故は、177名の命が失われた悲劇であり、当時世界最悪の
航空事故の一つとされました。この事故は、航空機同士の衝突によるものであり、その背景には運航乗務員の不注意や航空管制のエラーがありました。
事故の発生
この日は
金曜日で、二機の民間航空機が
ユーゴスラビア上空を飛行していました。1機は
ブリティッシュ・エアウェイズ476便で、
イギリスの
ロンドン・ヒースロー空港からトルコの
イスタンブールへ向かっていました。476便は
ホーカー・シドレー トライデントという3発ジェット機で、乗客63人を乗せていた。一方、もう1機はイネックス・
アドリア航空550便で、
スプリトから
西ドイツの
ケルン・ボン空港に向けて離陸したDC-9-32という双発ジェット機でした。この便には113人の乗客がいましたが、多くは休暇帰りの
ドイツ人でした。
ユーゴスラビア上空は欧州と
中東を結ぶ重要な航空路で、多くの航空機が行き交っていました。しかし、その航空管制は人手不足で、導入された航空管制システムの運用も不十分でした。当時、8人の管制官が管制業務にあたっていましたが、彼らはそれぞれ異なるセクターを担当し、レーダーでは自分の担当外の航空機がどのように飛行しているかを把握しづらい状態でした。
衝突の原因
550便は出発前に巡航高度31,000フィートを要求しましたが、その高度には他の航空機がいました。そのため、離陸後には26,000フィート以上に上昇することができず、航空管制官により空いている35,000フィートへの上昇が許可されたため、550便は上昇し始めました。しかし、業務の引継ぎがうまく行かず、高度担当の管制官が550便が35,000フィートへ上昇することを把握できていませんでした。
このため、高度32,700フィートを飛行していた550便は、496便が33,000フィートを飛んでいると誤って判断され、高度を維持するように指示されました。この誤った指示により、550便は上昇を続けてしまい、両機の高度が重なってしまったのです。この際、両機の交信はセルボ・
クロアチア語で行われており、国際的な航空規則に反していました。両機の運航乗務員が相手の高度を把握できていなかったことも、事故の一因となりました。
衝突の瞬間
午前10時15分、両機は
ザグレブVOR上空で高度30メートル、交差角度90度で衝突しました。476便は時速900キロメートル、550便は860キロメートルで飛行中でした。衝突の瞬間、550便の左翼が476便の操縦室を直撃し、全員が死亡、その後両機は墜落しました。この衝突により、乗客176名がすべて亡くなりました。これは1975年の
全日空機雫石衝突事故の162人を上回り、
空中衝突としては当時世界最悪の死亡事故でした。
事故のその後
事故後の調査では、操作ミスが明らかとなり、航空管制官は誤った指示を出していたことが指摘されました。そのため、
ユーゴスラビア当局は、管制官を拘束し、
懲役刑を宣告しましたが、その後大統領の
恩赦により釈放されることになります。
この事故は、航空業界における安全対策の重要性を再認識させる出来事となり、世界的な航空安全の改善に繋がるきっかけとなりました。