前頭側頭葉変性症

前頭側頭葉変性症（FTLD）について

前頭側頭葉変性症（ぜんとうそくとうようへんせいしょう、Frontotemporal lobar degeneration：FTLD）は、前頭葉と側頭葉の萎縮を特徴とする進行性の神経変性疾患です。人格変化や行動障害、言語障害が主な症状として現れ、認知機能の低下を伴います。古典的なピック病をプロトタイプとし、その概念は時代とともに変遷してきました。

概念の推移

古典的ピック病

1892年、アーノルド・ピックによって、人格変化や言語障害を呈した症例が報告されました。この症例では、幼児化や脱抑制、失語症などが観察され、剖検の結果、左側頭葉の萎縮が確認されました。ピックは同様の症例を複数報告し、限局性脳萎縮症として知られるようになりました。1926年には、これらの疾患の病理学的特徴として、神経細胞の脱落や海綿状態、老人斑やアルツハイマー原線維変化がないことなどが記述されました。古典的ピック病は、肉眼的・組織学的所見からみた限局性脳萎縮と、それによって生じる特異な精神神経症状、経過、転帰を呈する一連の疾患を意味していました。

FTD

1980年代には、スウェーデンのルンド大学とイギリスのマンチェスターの研究グループが、それぞれ独立に前頭葉変性症という概念を提唱しました。ルンド大学のグループは1987年に非アルツハイマー型前頭葉変性症（FLD）を提唱し、人格変化、病識の欠如、脱抑制などを特徴とする進行性の認知症であるとしました。マンチェスターのグループは1988年に前頭葉型認知症（DFT）という概念を提唱し、社会的逸脱行為や人格変化、無為・無関心などを特徴としました。両グループは1994年に共同で、FLDとDFTを統合し前頭側頭型認知症（FTD）という概念を提唱しました。FTDは、前頭葉変性型、ピック型、運動ニューロン疾患型のサブタイプに分けられ、それぞれに臨床診断基準と神経病理学的診断基準が示されました。

FTLD

1996年には、マンチェスターの研究グループが、FTDに進行性非流暢性失語（PNFA）や意味性認知症（SD）を加えた臨床症候群として、前頭側頭葉変性症（FTLD）を提唱しました。FTD、PNFA、SDは、それぞれ脳の変性萎縮部位に対応した臨床像を示し、FTDは脱抑制型、無感情型、常同型の3つの臨床型に分類されました。神経病理学の進展により、臨床症状から病理診断を予測することは困難であることが明らかになり、FTLDは臨床症候群として定義されました。

疫学

FTLDの疫学研究はまだ限られており、有病率は過小評価されているという意見もあります。FTLDは初老期に好発し、50代後半に発症することが多いとされています。65歳未満で発症する変性性認知症の約20%を占めます。生命予後は2～20年と幅広く、平均は8年程度とされています。欧米ではFTLDの30～50%に家族歴がありますが、日本ではほとんどが孤発例です。日本では側頭葉の萎縮が目立つ意味性認知症が多い傾向があります。

臨床的特徴

FTLDの診断には、全病型に共通する特徴に基づく診断基準と、それぞれの臨床病型に特有の診断基準があります。経過中に各病型が重なり合うこともあります。

前頭側頭型認知症（FTD）

FTDは、進行性の前頭側頭葉変性を示し、高度の性格変化、社会性の喪失、注意・抽象性・計画・判断能力の低下が特徴です。言語面では会話が減少し、末期には緘黙となります。道具機能や空間認知は比較的保たれるとされています。FTDの症状は、原型となったピック病と基本的には同様です。

病識の欠如: 病初期から自身の変化に気づかず、障害に対する関心も示しません。

常同行動: 同じコースを歩き回るなど、常同的な行動が頻繁に見られます。進行期にならない限り、道に迷わず帰宅できます。

脱抑制・反社会的行動: 礼節や社会通念を気にせず、衝動的な行動をとることがあります。周囲とのトラブルを起こすこともありますが、注意や指導を気にしません。

注意の転動性の亢進・維持困難: 注意が散漫になり、一つの行為を持続することが困難になります。外界の刺激がなくても落ち着かないことがあります。

被影響性の亢進: 外的刺激に対して熟考せずに反射的に反応してしまいます。他人の模倣や目に入る文字を読み上げるといった行動が現れます。

考え無精: 質問に対してよく考えずに返答したり、無視したりします。そのため、記憶障害と誤解されることもあります。

無関心・自発性の低下: 自己や周囲への関心が薄れ、入浴や身だしなみにも無頓着になります。無為に過ごす一方で、決まった時間に散歩に行くなどの常同行動と併存することもあります。

食行動異常: 特定の食べ物を食べ続けたり、同じメニューを作り続けたりする常同的な食行動を示します。進行期には、手にしたものを何でも口に運ぶ口唇傾向が現れます。

FTDの臨床亜型

FTDには、萎縮部位の違いによって以下の3つの臨床亜型があります。これらの臨床特徴は組み合わさって現れることが多く、進行すると病変領域が広がり初期の特徴は目立たなくなります。

脱抑制型: 落ち着きがなく、過活動、社会性の喪失が目立ちます。前頭葉の眼窩および内側面に萎縮が強く、側頭葉前部も強く侵されます。
無欲型: 無気力、自発性や意欲の低下、無頓着、保続的な行動が特徴です。前頭葉背外側面に萎縮が強くみられます。
常同型: 紋切り型の言葉や行動、脅迫的で儀式的な傾向を示します。線条体や前頭葉の萎縮が主な特徴で、前頭葉の萎縮は軽度です。

進行性非流暢性失語（PNFA）

PNFAは、左優位のシルビウス裂周囲（弁蓋部から上側頭回）の萎縮により、進行性の非流暢失語をきたす症候群です。発語量の減少、失文法、構音障害、復唱障害、音韻錯語などがみられますが、語彙は比較的保たれます。言語以外の臨床的な特徴としては、4～12年の経過で行動異常が出現します。

意味性認知症（SD）

SDは、側頭葉前部領域の萎縮により、意味記憶の障害をきたす進行性の失語症です。意味記憶障害に対し、エピソード記憶は比較的保たれます。発語は流暢ですが、「ボールペンって何ですか？」のような問いに答えられなくなります。経過は3～15年で、進行すると行動異常を伴います。意味性認知症に見られる言語症状は、従来日本では語義失語として知られていました。

FTLDの病理分類

FTLDは臨床分類であり、臨床徴候と背景病理は必ずしも一対一に対応しません。2001年、McKhannらは封入体の有無と構成成分から、FTLDを主に3群に分類しました。第1群はタウ陽性封入体を有する疾患群（タウオパチー）、第2群はユビキチン陽性タウ陰性NCIを伴うFTLD（FTLD-U）、第3群はどちらの封入体も認められないDLDH（dementia lacking distinctive histology）です。2007年にはCairnsによってFTLDの病理分類が改訂され、2010年に再改訂されました。

FTLD-tau

3リピートタウが優位な疾患：ピック球を伴うFTLD（ピック病）、MAPT遺伝子変異を伴うFTLD（FTLD-17）
4リピートタウが優位な疾患：大脳皮質基底核変性症、進行性核上性麻痺、嗜銀顆粒性認知症、認知症を伴う多系統タウオパチー、MAPT遺伝子変異を伴うFTLD（FTLD-17）
3および4リピートタウが蓄積する疾患：神経原線維変化型認知症、MAPT遺伝子変異を伴うFTLD（FTLD-17）

FTLD-TDP

タウ陰性でユビキチン陽性の封入体を持つFTLD-Uのうち、TDP-43が陽性のもの。MNDを伴うFTLD-U、MNDを伴わないFTLD-U、GRN変異を伴うFTLD、TARDBP変異を伴うFTLD、VCP変異を伴うFTLDなどが分類されます。TDP-43陽性構造は出現パターンから1～4型に分類され、臨床病型との対応が指摘されています。

FTLD-FUS

神経細胞性中間径フィラメント封入体病、非典型的FTLD-U、好塩基性封入体病、FUS変異を伴うFTLDなどが含まれます。FUSは、ヒト粘液性脂肪肉腫において癌化を誘導する因子として同定され、その後ユーイング肉腫や急性骨髄性白血病を発症させることが報告されました。2009年には、家族性筋萎縮性側索硬化症であるALS6でFUS遺伝子の変異が見つかりました。FTLD-UのなかでTDP-43陰性例でFUSが蓄積するものが認められ、FTLD-FUSという概念ができました。

FTLD-UPS

FTLD-UのうちTDP-43陰性のもの。CHMP2B変異を伴うFTLDなどが知られています。

FTLD-without inclusion

DLDH、進行性皮質下グリオーシスなどが考えられます。

参考文献

前頭側頭型認知症の臨床 ISBN 9784521731261
前頭側頭葉変性症の診断と治療 ISBN 9784335651366
認知症テキストブック ISBN 9784498129269

関連項目

原発性進行性失語
前頭側頭型認知症
ピック病
パーソナリティ障害 - 反社会性パーソナリティ障害
精神障害 - 精神保健福祉法 - 精神障害者保健福祉手帳
障害者福祉
障害者基本法
障害者総合支援法
障害者虐待防止法
障害者差別解消法
障害者雇用促進法
医療観察法
精神病院の用語整理法
* 障害年金

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