大韓航空8509便墜落事故

大韓航空8509便墜落事故

1999年12月22日、大韓航空の貨物便8509（ボーイング747型機）はイギリスのロンドン・スタンステッド空港を発ち、イタリアのミラノ・マルペンサ空港へ向かう途中で墜落しました。事故現場はエセックス州のグレート・ハーリングベリー村の近隣にある森林で、墜落に伴い搭乗していた乗員4名全員が命を失う結果となりました。

事故の経緯

この便は、ソウルの金浦空港を出発した後、タシュケント国際空港で給油を行い、スタンステッド空港に寄港しました。そこでクルーの交代が行われ、大韓航空の地上エンジニアが機体のテクニカルログブックに「機長席のADI（姿勢指示器）のロール方向の指示に信頼性がない」と記入していました。これにより、スタンステッド空港で搭乗したクルーが機長の操縦する際に潜在的な問題が発生していたことが示唆されていたのです。

出発の準備が整い離陸した8509便は、18時36分に異常なく上昇を開始しましたが、高度900フィート (270 m)の時点でADIコンパレータの異常警報が鳴り始めました。この警報は、両方のADIのピッチまたはロール指示に4度以上の差が生じた場合に発動します。しかし、クルーはこの警報の意味を確認することなく、深刻な影響を及ぼす操縦ミスを続けてしまいました。

事故の原因

事故の主な原因は、機長の不適切な操縦と機器の故障と言われています。特に、ADI修理に関しては、地上エンジニアが行った作業に問題がありました。エンジニアは自由に作業を行うことが許されていたものの、実際にはADI自体を外しただけで、慣性航法ユニットとの接続を確認しなかった結果、根本的な故障原因を見逃してしまったのです。また、機長はDME表示の異常にもかかわらず、適切な手順を取ることなく、自らの判断で左旋回を始めてしまいました。

さらに、機長の行動に対して副操縦士が適切に介入できなかった背景には、組織文化や権威主義的な職場環境も影響しています。機長が過去に圧力をかけられた副操縦士の存在や、機長の経験に基づく威圧が、クルー間のコミュニケーションに悪影響を与えたとされています。

事故後の対応

この悲劇的な事故は、航空業界におけるクルー・リソース・マネジメントの重要性を再認識させる契機となりました。調査を受けた大韓航空は、その後クルー同士の意思疎通を促進するための訓練計画を見直し始めました。さらに、国際的な航空安全基準の向上を目指して、組織文化の改善に努めるよう強く求められました。

事故の影響は広範囲にわたるものであり、アメリカ合衆国連邦航空局（FAA）は大韓航空の安全管理体制を評価し、航空会社への新たなルート開設を制限しましたが、時間が経つにつれ大韓航空は改革を進め、2017年には元の評価へと戻ることができました。

このように、大韓航空8509便の墜落は航空業界に多くの教訓を提供し、以降の航空安全やパイロットの教育方法に多大な影響を及ぼしました。

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