左室形成術

左室形成術の概要

左室形成術（Surgical Left Ventricular Reconstruction）は、心筋梗塞や拡張型心筋症などに起因する高度な左室機能不全の治療を目的とした手術です。この手法は、心室瘤、虚血性心筋症を含む慢性心不全患者に対し、左室の容積を減少させることで心機能および生命予後の改善を図ります。特に、補助人工心臓や心移植が難しい患者に対して有効な治療法として位置づけられています。

概要

心室瘤は心筋梗塞後に生じる合併症で、心室の一部が突出し、血栓や不整脈といったさまざまな問題を引き起こします。また、心筋の動きの障害が進行すると、心筋リモデリングが進み、虚血性心筋症が発症します。高度な虚血がある場合には冠動脈バイパス術（CABG）が効果的ですが、すでに心筋のリモデリングが進んでいる場合にはそれだけでは左室機能の改善が望めません。そのため、内科的治療やCABGに加え、心筋切除を行って左室の大きさを縮小し、心筋の酸素需要を低下させる手術が検討されています。

主な術式

左室形成術にはいくつかの術式があり、それぞれ異なる手法で左室の形状を修正していきます。

縦方向切開縫合法

この古典的な術式は、左室瘤を前側壁から心尖部にかけて持つ患者に適パラジオリピチです。瘤の皮膚を縦に切開し、残る心室の容積を考慮しつつ瘤壁を縫合します。が、他の術式の発展に伴い、現在では一般的ではなくなりつつあります。

左室部分切除術（バチスタ手術）

この術式は心室の後側壁から一部を切除するもので、ブラジル人医師ランダス・バチスタにより考案されました。主として後側壁に梗塞がある患者に適し、1996年に日本で初めて行われましたが、その後、遠隔期に心不全が再発するリスクが高いとされています。

ドール手術

ドール手術は、心内にパッチを縫着して左右の心室の形態を改善する術式ですが、特に心室中隔に異常が見られるケースにおいて有効です。心室瘤を切開し、瘤と正常心筋の境界を縫縮し、面積を縮小させます。各種のパッチ材料が使用されます。

SAVE手術

SAVE手術は、ドール手術の改良型で、心室をより効率的な形状に保つことを目指して設計されています。この方法では心拍動下で心機能低下部分を確認し、楕円形のパッチを用いて縫着し、左室の最終的な形状を調整します。

オーバーラッピング手術

この術式は直接心臓の部分を縫合して楕円形に整形する方法で、パッチを使用せずに手技を行い、左室の形状を保つことを目的としています。

手術成績

手術の成果に関する研究では、左室形成術を含む治療が一般的に有効であるとされていますが、CABGと内科治療との比較では、左室収縮末期容積の減少があっても、生命予後については顕著な違いが見られないことも示されています。したがって、すべての虚血性心疾患患者において左室形成術を行うことの合理性については疑問が呈されることがあります。ただし、大きな心室瘤や特定の組織構造を有する症例では、手術の効果が期待される場合もあります。

結論

左室形成術は高度な心不全に対する重要な外科的治療法ですが、適応や術式の選択に関しては加味すべき要素が多く、専門医による慎重な評価が要求されます。心筋症や虚血性心疾患に悩む患者にとって、最適な治療を模索することは非常に重要です。

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