発熱性好中球減少症

発熱性好中球減少症（はつねつせいこうちゅうきゅうげんしょうしょう）

概要

発熱性好中球減少症（Febrile neutropenia）は、血液中の白血球の一種である好中球が著しく減少した状態（好中球減少症）の患者に発熱が見られる病態です。しばしば他の感染症の徴候を伴い、症例の約半数で実際に感染症が確認されます。感染症を合併した場合、その約20%で血液中に細菌が検出される菌血症に至ります。特に重症なケースでは、「好中球減少性敗血症（Neutropenic sepsis）」と呼ばれることもあります。

成因

様々な原因による好中球減少症から発熱性好中球減少症へと進行する可能性がありますが、最も一般的に認識されている原因は、がん治療などで用いられる化学療法の副作用による骨髄抑制です。化学療法によって骨髄の機能が抑制されると、好中球の産生が低下し、体が感染症と戦う能力が著しく弱まります。

診断とリスク評価

発熱性好中球減少症の患者が重篤な合併症を起こすリスクを評価するために、いくつかの指標が利用されています。

MASCCリスク指数

MASCC（Multinational Association for Supportive Care in Cancer）リスク指数は、死亡、集中治療室への入室、臓器不全など、重篤な合併症を起こすリスクが低い患者（スコアが21点以上）を特定するために使用されます。この指標は、低リスクの患者に対して、外来治療など、より負担の少ない治療戦略を可能にすることを目的として開発されました。修正版MASCC指数も、低リスク患者の特定に有効であることが示されています。

CISNEリスク指数

CISNE（Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia）リスク指数は、固形がんで比較的安定した状態にある患者に特化した指標です。この指数により、当該患者群における合併症リスクを低・中・高の三段階に識別できます。CISNEによる評価では、低リスク群の合併症発生率は1.1%、中間リスク群は6.2%、高リスク群は36.0％と報告されています。このモデルの最大の目的は、早期退院に伴う合併症の発生を避けることでしたが、低リスク患者を積極的に外来治療へ振り分ける目的での使用にはあまり適さないとされています。

治療

発熱性好中球減少症の基本的な治療は、抗生物質による感染対策です。通常、治療は血液中の好中球数が回復し（絶対数が500/mm3以上）、発熱が治まるまで継続されます。好中球数の回復が遅れる場合は、2週間以上にわたる治療が必要となることもあります。もし発熱が再発または持続する場合は、真菌感染を疑い、抗真菌剤の追加が検討されます。

抗生物質療法の選択基準と変遷

治療に用いられる抗生物質の種類は、病状やリスク評価に基づいて選択されます。米国感染症学会（IDSA）は、治療ガイドラインを発表しています。
過去のガイドラインでは、特定の条件下で特定の抗生物質が推奨されました。リスクの低い軽症例では、アモキシシリン・クラブラン酸とシプロフロキサシンの経口併用療法が選択肢となり得ましたが、重症例には緑膿菌などに対する強力な注射薬（セファロスポリン系やカルバペネム系など）が必要でした。当時の報告では、セフェピムは他の薬剤と比較して転帰が悪い傾向が示唆され、カルバペネム系は頻用される一方で偽膜性大腸炎のリスクも指摘されていました。

2010年に改訂されたガイドラインでは、推奨される抗生物質が更新されました。高リスク患者には、セフェピム、カルバペネム系（メロペネム、イミペネム・シラスタチン）、またはピペラシリン・タゾバクタムの使用が推奨されています。一方、低リスク患者に対しては、アモキシシリン・クラブラン酸やシプロフロキサシンの使用が推奨されました。低リスクの基準を厳密に満たさない患者は、入院して高リスク患者として治療することが求められます。

近年、これらの推奨薬を比較した研究レビューでは、セフェピムが他の全ての抗生物質と比較して、有意に高い死亡率と関連することが報告されています。対照的に、ピペラシリン・タゾバクタムは他の抗生物質よりも死亡率が低い可能性が示唆されました。この結果を踏まえ、がん患者の発熱性好中球減少症治療においては、ピペラシリン・タゾバクタムがより好ましい選択肢であり、セフェピムは避けるべきという見解も示されています。

経験的治療とモニタリングの重要性

感染源が特定される前の経験的な抗生物質治療は、入院後60分以内に速やかに開始することが推奨されています。治療の効果判定や、原因菌に特化した治療への変更を判断するために、患者の状態を定期的にモニタリングすることが極めて重要です。

低リスク患者への対応

急性白血病以外の癌患者で、血行動態が安定しており、主要な臓器不全がなく、肺炎や中心静脈カテーテル感染、重度の軟部組織感染がないなど、特定の低リスク条件を満たす場合、抗生物質の静脈内投与に代えて経口投与による治療が許容されることがあります。さらに、これらの低リスク患者に対する外来での治療は、標準的な入院治療と比較して、治療失敗や死亡率に大きな差がないことが示されており、患者の入院期間を短縮できる可能性が報告されています。

関連用語

好中球減少症
白血球減少
骨髄抑制
化学療法

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