硬膜穿刺後頭痛

硬膜穿刺後頭痛（こうまくせんしごずつう、英: post-dural puncture headache: PDPH）は、脳と脊髄を包む膜の一つである硬膜に、医療処置で意図的または偶発的に孔が開くことによって引き起こされる合併症です。主に腰椎穿刺や脊髄くも膜下麻酔、また硬膜外麻酔を行う際に誤って硬膜を傷つけてしまった場合に発生します。

症状

PDPHの最も特徴的な症状は頭痛です。多くの場合、鈍くズキズキとした痛みを伴い、その強さは様々です。この頭痛は、体を起こしたり、座ったり立ったりする際に悪化し、横になると軽減することが多いのが特徴です。頭痛の他に、吐き気や嘔吐、めまい、耳鳴り、聴覚障害、視覚異常（複視、羞明）、頸部の痛みやこわばり、手足の痛み、まれにけいれんなどを伴うことがあります。

症状は通常、穿刺後数時間から数日の間に現れます。最も多いのは穿刺後24〜48時間以内ですが、最大12日後に発症するケースも報告されています。多くの場合は数日で自然に改善しますが、稀に長期間続くこともあります。ただし、穿刺直後に強い頭痛が現れた場合は、PDPH以外の重篤な原因（例えば頭蓋内圧亢進など）を疑う必要があり、迅速な診断と対応が求められます。

病態生理

この頭痛は、硬膜に開いた小さな孔から脳脊髄液が漏出し、硬膜外腔へと流出することで起こると考えられています。脳脊髄液の量が減少すると、脳と脊髄を包むくも膜下腔の静水圧が低下します。これにより、特に座位や立位の際に脳が下方に移動しやすくなり、髄膜や血管が牽引されることで痛覚受容器が刺激され、頭痛として感じられると考えられています。

診断

診断は主に、硬膜穿刺の既往があること、体位によって頭痛が悪化すること、および典型的な随伴症状の有無に基づいて行われます。発症時期も診断の手がかりとなります。穿刺直後の頭痛は、PDPHとしては非典型的であり、他の原因を除外することが重要です。

予防

PDPHの発生リスクを減らすための対策がいくつかあります。

• - 針の種類と太さ: 使用する針の形状が重要です。先端が丸いペンシルポイント針（非カッティング針）は、先端が刃物のように尖ったカッティング針に比べて硬膜の繊維を傷つけにくく、穿刺孔を小さく保つため、PDPHのリスクが低いことが多くの研究で示されています。また、一般的に針が細いほどリスクは低下しますが、細すぎる針は手技が難しくなる場合があります。最もリスクが低いとされるのは、細い（例：26G）非カッティング針という報告もあります。
• - 薬物: モルヒネ、コシントロピン、アミノフィリンなどの特定の薬剤が予防に有効である可能性も研究されています。
• - 安静臥床・水分補給: 穿刺後の安静臥床や積極的な水分補給がPDPHを予防するという確かな科学的根拠は、現在のところ確立されていません。

治療

PDPHの治療は、症状の程度に応じて選択されます。

• - 保存的治療: 軽度の場合、安静臥床や市販の鎮痛薬で改善することがあります。カフェインの摂取も症状緩和に有効であるという報告があります。特に産褥期の患者さんには、水分補給が推奨されることがあります。
• - 薬物療法: ガバペンチン、プレガバリン、メチルキサンチン類、トリプタン類などが症状緩和に用いられることがあります。
• - 低侵襲処置: 頭痛に関与する神経（両側大後頭神経や翼口蓋神経節など）への神経ブロックが有効な場合があります。
• - 硬膜外血液パッチ: 保存的治療で改善しない重症例に対しては、硬膜外血液パッチが最も効果的な治療法とされています。これは、患者さん自身の血液を少量採取し、硬膜の穿刺部位周辺の硬膜外腔に注入する処置です。注入された血液が凝固して血栓となり、硬膜の孔を物理的に塞ぐことで脳脊髄液の漏出を止め、症状を劇的に改善させることが期待できます。この処置は非常に有効ですが、一時的な腰痛を生じたり、まれに脊髄硬膜下血腫などの重篤な合併症を引き起こすリスクもゼロではありません。

疫学

PDPHの発生率は、医療施設、手技の種類、使用する針の種類や太さ、患者背景によって大きく異なりますが、概ね0.1%から36%の範囲で報告されています。特に若い方（18歳から30歳代）、女性（中でも妊婦さん）、痩せている方で発生しやすい傾向があります。高齢者では比較的発生率が低いとされています。使用する針が太いほどリスクは高まり、細い針に比べて太い針では発生率が格段に上昇することが示されています。手技別では、非カッティング針の使用が多いとされる脊髄くも膜下麻酔よりも、腰椎穿刺の方が発生率が高い傾向があります。硬膜外麻酔時の偶発的な硬膜穿刺では、50%以上の高い確率でPDPHが発生し、入院期間を延長させる主な原因の一つとなります。

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