脳炎

脳炎について

脳炎とは、脳組織に炎症が生じる疾患の総称です。急性脳炎は、脳実質の炎症により、発熱、頭痛、意識障害、麻痺などの症状が急速に現れる状態を指します。脳炎と似た症状を示す脳症は、脳の浮腫を主な特徴とし、病理学的に区別されます。かつては区別が難しかった両者も、詳細な病歴、臨床所見、MRI検査、血液・髄液検査、ウイルス・細菌検査、脳波検査などにより、診断が可能となってきています。

神経感染症の総論

中枢神経系の感染症は、早期発見と迅速な治療が予後に大きく影響します。発熱の原因が中枢神経にあると疑われる場合は、髄液検査で細胞数増加を確認します。感染部位によって、髄膜炎、脳炎、脳膿瘍などの病名と症状が異なります。初期には発熱や頭痛といった非特異的な症状が見られますが、進行すると意識障害や神経症状、痙攣などが現れます。重要なのは、これらの病態を早期に鑑別し、病原体を特定し、適切な治療を開始することです。

急性脳炎の分類

急性脳炎は、大きく分けて免疫介在性脳炎と感染性脳炎に分類されます。

免疫介在性脳炎

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）: 感染後や予防接種後に見られることが多く、脳と脊髄に広範囲の炎症が起こります。
抗神経細胞表面抗原（NSA）抗体に関連する脳炎: 抗NMDA受容体脳炎が代表的で、その他にも抗VGKC抗体脳炎、抗GABA受容体抗体陽性脳炎、抗AMPA抗体陽性脳炎などが知られています。
難治頻回部分発作重積型脳炎（AERRPS）: インフルエンザなどの感染症後に発症し、難治性のてんかん発作が特徴です。
細胞内抗原に対する抗体に関連する傍腫瘍性脳炎: 抗Hu抗体やMa2抗体などにより引き起こされます。
ビッカースタッフ型脳幹脳炎: 抗GQ1b抗体に関連し、脳幹に炎症が起こります。
傍感染性脳炎: 麻疹脳炎や風疹脳炎など、感染症に続いて発生する脳炎です。
非ヘルペス性辺縁系脳炎: 特定のウイルス感染ではなく、免疫応答異常が関与すると考えられています。
その他: 多発性硬化症やSLEなども脳炎を引き起こすことがあります。

感染性脳炎

ウイルス性脳炎: 単純ヘルペス脳炎が最も多く、日本脳炎、狂犬病、水痘帯状疱疹脳炎、EV71による菱脳炎、ムンプス脳炎、エンテロウイルス脳炎、EBウイルス脳炎などがあります。
細菌性脳炎、その他: マイコプラズマ脳炎、猫ひっかき病、赤痢アメーバ、結核、リステリア、トキソプラズマなど、様々な病原体が原因となり得ます。

慢性脳炎

進行性多巣性白質脳症、亜急性硬化性全脳炎、進行性風疹全脳炎などが知られています。

急性脳症の分類

急性脳症は、脳の浮腫や機能障害を伴う病態です。

急性壊死性脳症（ANE）: インフルエンザなどの感染症に伴い、発症します。全身の臓器障害を伴うことが多く、MRIでは視床に特徴的な病変が見られます。
HSE（hemorrhage shock and encephalopathy syndrome）: 発熱、ショック、脳症、出血傾向、肝腎障害を伴う重篤な症候群です。
痙攣重積型急性脳症（AEFCSE）または二相性経過と遅発性拡散低下病変を伴う脳症（AESD）: 発熱を伴う痙攣重積後、意識障害が悪化し、遅発性痙攣やMRIでの特徴的な所見が見られます。
脳梁膨大部に拡散低下を伴う脳炎・脳症（MERS）: 発熱後、異常言動、意識障害、痙攣などが起こり、MRIで脳梁膨大部に一過性の病変が見られます。
その他: 可逆性後頭葉白質脳症（PRES）、溶血性尿毒症症候群脳症、サルモネラ脳症、セレウス嘔吐毒脳症、Reye症候群、急性肝不全、糖尿病性ケトアシドーシス、副腎不全、甲状腺機能異常症、ウェルニッケ脳症、先天性代謝異常症、熱中症、低酸素脳症、敗血症に伴う脳症などが含まれます。

単純ヘルペス脳炎

単純ヘルペス脳炎は、脳炎の中でも最も頻度が高く、重篤な疾患です。診療ガイドラインも存在します。

臨床病型

側頭葉型または辺縁系型: 側頭葉内側部、前頭葉眼窩回、海馬などが侵され、精神症状を呈します。
側頭葉脳幹型: 側頭葉型と同様ですが、脳神経領域の障害も伴います。
脳幹脳炎: 発熱の頻度が低い、初回髄液圧が低いなどの特徴があります。
慢性脳炎: 緩徐に進行する慢性脳炎の報告もあります。
軽症～非典型例: 軽症で、神経学的局在所見が見られない例もあります。
その他: 頭頂葉型、前頭葉型、散在多病巣型などもあります。
びまん性脳炎型: 局在性脳炎から進展することが多いです。
免疫不全患者の単純ヘルペス脳炎: サイトメガロウイルスとの同時感染例が多く、脳幹や小脳にも病変が見られます。
小児の単純ヘルペス脳炎: 初回感染で発症することが多く、再発率が高いのが特徴です。

診断基準

症状・症候: 頭痛、嘔気、発熱、意識障害、痙攣、局在性神経脱落症状など。
神経学的検査所見: 側頭葉や前頭葉に病変を検出します。
脳波: ほぼ全例で異常を認めます。周期性一側てんかん型放電（PLEDS）は約30%で認めます。
髄液: 髄液圧の上昇、リンパ球優位の細胞増多、蛋白の上昇が見られます。
ウイルス学的検査所見: 髄液PCRでHSV-DNAを検出します。抗体測定やウイルス分離も参考になります。

治療指針

一般療法: 気道確保、栄養維持、二次感染予防を行います。
抗ヘルペスウイルス薬の早期投与: アシクロビルを投与します。アシクロビル不応例にはビダラビンを使用します。
痙攣発作、脳浮腫の治療: 抗痙攣薬や脳浮腫軽減薬を使用します。

予後解析

発症年齢、治療開始までの期間、意識障害の程度、病巣の大きさなどが予後を左右します。

日本の法律

感染症法では、急性脳炎は五類感染症に指定されており、届出が必要です。

非ヘルペス性急性辺縁系脳炎

非ヘルペス性急性辺縁系脳炎は、単純ヘルペスウイルスが陰性であり、悪性腫瘍を合併しない急性発症の脳炎です。感冒様の先行感染があり、ステロイドパルスが著効を示します。

臨床的特徴

急性辺縁系脳炎の病像を呈する。
MRI上、両側海馬、扁桃体に異常を呈する。
髄液では軽度の細胞増多、蛋白増多を認める。
ウイルス学的検査でHSV感染は否定的。
悪性腫瘍の合併はなく、傍腫瘍性神経症候群は否定的。
髄液中のIL-6が高値を示す。
ステロイドパルス療法が著効。

関連項目

髄膜炎
脳症
ウイルス性急性脳症
嗜眠性脳炎
レナードの朝

参考文献

小児科臨床ピクシス 急性脳炎・脳症 ISBN 9784521733159
ヘルペス脳炎 ISBN 9784521678214

外部リンク

日本神経感染症学会のガイドライン
Encephalitis - ウェイバックマシン （英語）Medpedia「脳炎」の項目。

もう一度検索