薬物乱用頭痛

薬物乱用頭痛（MOH）とは

薬物乱用頭痛（Medication Overuse Headache, MOH）とは、片頭痛や緊張型頭痛といった元々頭痛を持つ方が、急性期頭痛治療薬を長期にわたって過剰に使用することで、頭痛の頻度や持続時間が増加し、慢性的な頭痛へと変化した状態を指します。この病態の特徴は、原因となっている薬剤の使用を続ける限り、頭痛が改善しないことにあります。逆に、適切に原因薬物の中止を行うと、多くの場合、頭痛は薬物乱用を開始する前の状態に戻ると考えられています。

原因となる薬剤と「乱用」の基準

薬物乱用頭痛を引き起こす原因薬剤は多岐にわたります。一般的な市販薬や処方薬に含まれる鎮痛薬（アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）など）、片頭痛の特効薬とされるトリプタン製剤、複数の成分が配合された複合鎮痛薬（鎮痛成分にカフェインなどが含まれるもの）、エルゴタミン製剤、さらには医療用麻薬（オピオイド）やバルビツール酸系の薬剤などが原因となり得ます。

では、どの程度の使用が「乱用」とされるのでしょうか。国際的な基準では、単一成分の鎮痛薬であれば1ヶ月に15日以上、トリプタンや複合鎮痛薬など、それ以外の種類の急性期頭痛治療薬であれば1ヶ月に10回以上の使用が目安とされています。これらの薬剤を3ヶ月以上にわたって継続的に使用している場合に、薬物乱用が疑われます。

疫学

薬物乱用頭痛は、一般人口において比較的よく見られる頭痛疾患であり、疑い例を含めると約1%から2%の人が罹患していると推定されています。全ての種類の頭痛の中で3番目に多い診断です。男女比では1対3〜4と、女性に多く見られる傾向があります。一方で、高齢者や小児・青年層での有病率は低いことが知られています。また、地域によって薬物の使用習慣や医療へのアクセスが異なるためか、有病率に差が見られることも報告されています。

病態生理

通常、鎮痛薬は痛みを和らげるために使用されますが、薬物乱用頭痛においては、急性期治療薬を使いすぎることがかえって痛みを悪化させるという、他の多くの疼痛疾患には見られない特殊な現象が起こります。関節リウマチの治療のように大量の鎮痛薬を使用しても新たな頭痛が生じにくいことから、元々持っている片頭痛や緊張型頭痛の病態そのものが、薬物乱用頭痛を発症しやすい素因として関与していると考えられています。脳内の痛みの処理に関わる神経回路における変化、特に「中枢性感作」と呼ばれる現象が病態に関与しているという説もあります。また、カフェインや一部の鎮痛成分には依存性が確認されており、これらの薬剤の常用による依存や、使用を減らした際の離脱症状が、薬物乱用頭痛の発症や慢性化に寄与している可能性も指摘されています。

症状

薬物乱用頭痛の患者さんは、ほとんど毎日頭痛を感じるようになります。この頭痛は、元々持っていた片頭痛や緊張型頭痛の特徴（例えば、ズキズキする、締め付けられるなど）を併せ持つことが多いですが、頭痛の性質、強さ、痛む部位は日によって変動することが珍しくありません。多くの患者さんが、朝目覚めた時から頭痛を感じることに悩まされています。わずかな精神活動や身体活動によって頭痛が増強される傾向があり、このため日常生活や社会的な活動が著しく制限されることがあります。頭痛そのものに加えて、「いつ頭痛が起こるだろうか」という強い予期不安に常に苛まれ、それがさらに急性期治療薬の常用につながるという悪循環に陥るケースも見られます。

診断

薬物乱用頭痛の診断は、国際頭痛分類（ICHD）に定められた基準に基づいて行われます。ICHD-IIIßの診断基準では、以下の3点が満たされることが必要です。

1. 月に15日以上の頭痛があること。
2. 慢性的に、急性期または慢性の頭痛治療薬を過去3ヶ月以上にわたって過剰摂取していること。
3. 頭痛が、治療薬の過剰摂取によって新たに発生した、または明らかに悪化したものであること。

例えば、英国国立医療技術評価機構（NICE）の指針では、アセトアミノフェン、アスピリン、NSAIDsといった特定の鎮痛薬を、単独または組み合わせて、月に15日以上かつ3ヶ月以上にわたり服用している場合に、薬物乱用頭痛の可能性を強く疑うべきとしています。問診による詳細な薬剤使用歴の聴取が診断において非常に重要です。

治療

薬物乱用頭痛の治療において、最も根本的かつ重要なステップは、患者さん自身が「急性期頭痛治療薬の使いすぎが頭痛を悪化させている」という病態の本質を正しく理解し、薬剤中止の必要性を認識することです。この疾患概念の理解なくして、治療の成功は困難です。その上で、治療は主に以下の3つの柱から構成されます。

原因薬物の中止

薬物乱用頭痛を引き起こしている薬剤を中止することが治療の要となります。理想的には、原因薬剤を直ちに中止することが望ましいとされています。しかし、薬剤を中止することで生じる一時的な頭痛の悪化（反跳頭痛）によって、家事や仕事の継続が困難になる場合もあるため、患者さんの状況に応じて、医師の管理のもとで段階的に薬剤を減量し、最終的な中止を目指すこともあります。患者さん本人が、薬物乱用が頭痛を悪化させているという事実を理解し、薬剤中止の重要性を納得することが、治療を継続するための強い動機付けとなります。

薬物中止後の反跳頭痛に対する対処

原因薬剤を中止した後、多くの場合、一時的に頭痛が悪化する「反跳頭痛（Rebound Headache）」が発生します。この反跳頭痛は、一般的に薬剤中止から2日から10日間程度続くとされています。特にトリプタン製剤の乱用による反跳頭痛は、他の薬剤によるものに比べて比較的早く軽快する傾向があります。反跳頭痛による症状緩和には、原因となっていた薬剤とは異なる種類の薬剤が用いられます。例えば、トリプタンを乱用していた場合にはNSAIDsが、NSAIDsなどを乱用していた場合にはトリプタンが使用されることがあります。重症で入院が必要なケースでは、輸液療法、デキサメタゾンやプレドニゾロンといったステロイド、吐き気止めであるメトクロプラミド、さらにはジアゼパムのような鎮静薬が使用されることもあり、これにより良好な治療成績が得られたとの報告もあります。

頭痛予防薬の投与

原因薬物の中止と並行して、あるいはその後に、慢性的な頭痛の頻度や強度を軽減するために頭痛予防薬が開始されます。多くの種類の薬剤が予防薬として用いられますが、特に有効性が示唆されている薬剤の一つに、三環系抗うつ薬であるアミトリプチリンがあります。その他、ロメリジン（カルシウム拮抗薬）、プロプラノロール（β遮断薬）、チザニジン（筋弛緩薬）、トピラマート（抗てんかん薬）、ガバペンチン（抗てんかん薬）なども予防薬として使用されます。ただし、薬剤によっては副作用の可能性があるため、患者さんの全身状態や他の病気の有無（心疾患、喘息、緑内障、前立腺肥大症など）を考慮して、適切な薬剤が選択されます。予防薬は、通常、少量から開始し、効果と副作用を見ながら徐々に増量されます。

予後

薬物乱用頭痛の治療後、頭痛のある日数が治療前に比べて50%以上減少した場合を治療成功と定義すると、治療開始から1ヶ月から6ヶ月の期間における成功率は約70%と報告されています。しかしながら、薬物乱用頭痛は再発することが少なくなく、一度改善しても再び急性期治療薬の乱用に陥り、薬物乱用頭痛が再燃するというケースがしばしば見られます。このため、長期的な予後は必ずしも良好とは言えません。治療成功後も、薬剤の使用状況に注意し、定期的な診察を受けるなど、継続的な自己管理と医療者との連携が再発予防のために非常に重要となります。

歴史と関連疾患

薬物中止後に一時的に頭痛が悪化する現象、すなわち反跳性頭痛は、古くからDr. Lee Kudrowによって報告されていました。薬物乱用頭痛は、「慢性連日性頭痛（Chronic Daily Headache, CDH）」と呼ばれる疾患群の一つに含まれます。CDHは、文字通り毎日またはほとんど毎日頭痛が続く病態の総称であり、患者さんの生活の質（QOL）を著しく低下させます。このCDHという概念はSilbersteinらによって提唱されました。CDHの原因疾患の中で最も多いのが薬物乱用頭痛ですが、その他にも慢性片頭痛、慢性緊張型頭痛、持続性片頭痛、新規発症持続性連日性頭痛などがCDHに含まれます。特に、慢性片頭痛の病態については近年研究が進んでおり、脳の痛みの回路における複雑な機能変化や構造変化が関与していると考えられています。薬物乱用頭痛の病態生理の一部も、これらの慢性的な痛みのメカニズムと共通する点があると考えられています。

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