鉄芽球性貧血
鉄芽球性貧血（てつがきゅうせいひんけつ、Sideroblastic anemia）とは、血液を作る工場である骨髄において、赤血球のもととなる細胞（赤芽球）がヘモグロビンを合成する過程で鉄を適切に利用できないために引き起こされる一群の貧血です。
この疾患は、骨髄の細胞に異常が生じる骨髄異形成症候群の一種として位置づけられています。かつてのFAB分類では「環状鉄芽球を伴う不応性貧血（RARS）」と呼ばれ、WHO分類第4版では特定の原因を除外した場合の「鉄芽球性不応性貧血」に相当します。鉄芽球性貧血は、発症の原因によって大きく二つに分けられます。一つは遺伝子の異常などによって生まれつき鉄の利用障害がある「先天性鉄芽球性貧血」で、さらにX染色体性や常染色体性に細分されます。もう一つは、後天的に発症する「後天性鉄芽球性貧血」です。後天性のものには、原因が特定できない「原発性鉄芽球性貧血」（骨髄異形成症候群に含まれる場合が多い）と、特定の病気や薬剤、毒物などによって引き起こされる「続発性鉄芽球性貧血」があります。
赤芽球内にあるミトコンドリアでは、取り込まれた鉄と他の分子が結合してヘモグロビンが作られます。鉄芽球性貧血では、このミトコンドリア内での鉄の代謝や利用に異常があるため、正常なヘモグロビンを十分に合成できません。原因は多岐にわたります。先天性の場合は、ヘム合成に関わる酵素の遺伝子異常などが関与します。後天性の続発性の原因としては、白血病や関節リウマチなどの全身性疾患に伴うもの、クロラムフェニコールのような特定の薬剤の使用、鉛中毒、慢性的なアルコール摂取などが挙げられます。
鉄をうまく使えない結果、十分なヘモグロビンが作られず、貧血の状態に陥ります。貧血が進行すると、疲れやすさや息切れなどの症状が現れることがあります。
また、体内に鉄が蓄積されやすいという特徴があります。これは、鉄が利用されないにも関わらず、体は鉄不足であると誤認して消化管からの鉄吸収を増やしたり、鉄を骨髄へ送ろうとするメカニズムが働くためです。結果として、肝臓や心臓などの臓器に過剰な鉄が沈着し、「鉄過剰症」を引き起こす可能性があります。長期的には、鉄過剰症による肝機能障害や心不全などが懸念されます。さらに、ヘモグロビンの分解過程で生じるビリルビンが増加し、軽度の黄疸が見られることもあります。
診断には、血液検査や骨髄検査が不可欠です。
血液検査: 末梢血を顕微鏡で観察すると、大きさが不均一な赤血球、具体的には正常な大きさの赤血球（正球性）と小さい赤血球（小球性）が混在している「二相性貧血」という特徴が見られることがあります。また、血清中の鉄濃度や貯蔵鉄の指標であるフェリチン値は、鉄が利用されないために高くなる傾向があります。一方、鉄と結合して全身に運ぶトランスフェリンの鉄結合能力のうち、まだ鉄と結合していない部分を示す不飽和鉄結合能（UIBC）は、血清鉄が高いために低下します。
鉄動態検査: 体内で鉄がどのように動くかを調べる検査です。投与された鉄がすぐに骨髄へ送られるものの、うまく利用されないため、血漿から鉄が消失する時間は短縮します。また、投与された鉄が赤血球のヘモグロビンとして取り込まれる割合（赤血球鉄利用率）は低下します。
* 骨髄検査: 鉄芽球性貧血の診断において最も重要な検査です。骨髄の細胞を採取して染色し、顕微鏡で観察します。鉄を染める特殊な染色を行うと、鉄が利用されずに赤芽球内のミトコンドリアにリング状に蓄積している様子が確認できます。この特徴的な所見を持つ赤芽球は「環状鉄芽球（ringed sideroblast）」と呼ばれます。骨髄中の全赤芽球のうち、環状鉄芽球が15%以上を占める場合に、通常、鉄芽球性貧血と診断されます。ただし、他の血球系にも明らかな異常があり、骨髄異形成症候群の別の病型（例：多系統異形成を伴う不応性汎血球減少症）と判断される場合は、鉄芽球性貧血からは除外されます。
鉄の利用に問題があるため、鉄剤を投与しても貧血は改善せず、むしろ鉄過剰症を悪化させてしまうため避けるべきです。輸血も鉄過剰の原因となるため、必要最低限に留めます。
治療の基本は、原因が特定できる続発性の場合はその原因を取り除くこと（例：アルコール摂取の中止、原因薬剤の中止）です。また、ビタミンB6であるピリドキシンが治療効果を示すことがあるため、投与されることがあります。鉄過剰症に対しては、体内の過剰な鉄を排出させるために、デフェロキサミンやデフェラシロクスといった鉄キレート剤が使用されます。
鉄芽球性貧血は一般的に慢性的な経過をたどります。ピリドキシンによる治療に反応しない場合は、治療が難しくなることが多いです。長期にわたる経過の中で、鉄過剰症が進行し、肝臓病や心臓病などの合併症を引き起こすリスクが高まることが予後に影響します。
血液内科で診療が行われます。
関連項目：骨髄異形成症候群
概念と分類
この疾患は、骨髄の細胞に異常が生じる骨髄異形成症候群の一種として位置づけられています。かつてのFAB分類では「環状鉄芽球を伴う不応性貧血（RARS）」と呼ばれ、WHO分類第4版では特定の原因を除外した場合の「鉄芽球性不応性貧血」に相当します。鉄芽球性貧血は、発症の原因によって大きく二つに分けられます。一つは遺伝子の異常などによって生まれつき鉄の利用障害がある「先天性鉄芽球性貧血」で、さらにX染色体性や常染色体性に細分されます。もう一つは、後天的に発症する「後天性鉄芽球性貧血」です。後天性のものには、原因が特定できない「原発性鉄芽球性貧血」（骨髄異形成症候群に含まれる場合が多い）と、特定の病気や薬剤、毒物などによって引き起こされる「続発性鉄芽球性貧血」があります。
病態と原因
赤芽球内にあるミトコンドリアでは、取り込まれた鉄と他の分子が結合してヘモグロビンが作られます。鉄芽球性貧血では、このミトコンドリア内での鉄の代謝や利用に異常があるため、正常なヘモグロビンを十分に合成できません。原因は多岐にわたります。先天性の場合は、ヘム合成に関わる酵素の遺伝子異常などが関与します。後天性の続発性の原因としては、白血病や関節リウマチなどの全身性疾患に伴うもの、クロラムフェニコールのような特定の薬剤の使用、鉛中毒、慢性的なアルコール摂取などが挙げられます。
症状と合併症
鉄をうまく使えない結果、十分なヘモグロビンが作られず、貧血の状態に陥ります。貧血が進行すると、疲れやすさや息切れなどの症状が現れることがあります。
また、体内に鉄が蓄積されやすいという特徴があります。これは、鉄が利用されないにも関わらず、体は鉄不足であると誤認して消化管からの鉄吸収を増やしたり、鉄を骨髄へ送ろうとするメカニズムが働くためです。結果として、肝臓や心臓などの臓器に過剰な鉄が沈着し、「鉄過剰症」を引き起こす可能性があります。長期的には、鉄過剰症による肝機能障害や心不全などが懸念されます。さらに、ヘモグロビンの分解過程で生じるビリルビンが増加し、軽度の黄疸が見られることもあります。
検査と診断
診断には、血液検査や骨髄検査が不可欠です。
血液検査: 末梢血を顕微鏡で観察すると、大きさが不均一な赤血球、具体的には正常な大きさの赤血球（正球性）と小さい赤血球（小球性）が混在している「二相性貧血」という特徴が見られることがあります。また、血清中の鉄濃度や貯蔵鉄の指標であるフェリチン値は、鉄が利用されないために高くなる傾向があります。一方、鉄と結合して全身に運ぶトランスフェリンの鉄結合能力のうち、まだ鉄と結合していない部分を示す不飽和鉄結合能（UIBC）は、血清鉄が高いために低下します。
鉄動態検査: 体内で鉄がどのように動くかを調べる検査です。投与された鉄がすぐに骨髄へ送られるものの、うまく利用されないため、血漿から鉄が消失する時間は短縮します。また、投与された鉄が赤血球のヘモグロビンとして取り込まれる割合（赤血球鉄利用率）は低下します。
* 骨髄検査: 鉄芽球性貧血の診断において最も重要な検査です。骨髄の細胞を採取して染色し、顕微鏡で観察します。鉄を染める特殊な染色を行うと、鉄が利用されずに赤芽球内のミトコンドリアにリング状に蓄積している様子が確認できます。この特徴的な所見を持つ赤芽球は「環状鉄芽球（ringed sideroblast）」と呼ばれます。骨髄中の全赤芽球のうち、環状鉄芽球が15%以上を占める場合に、通常、鉄芽球性貧血と診断されます。ただし、他の血球系にも明らかな異常があり、骨髄異形成症候群の別の病型（例：多系統異形成を伴う不応性汎血球減少症）と判断される場合は、鉄芽球性貧血からは除外されます。
治療と予後
鉄の利用に問題があるため、鉄剤を投与しても貧血は改善せず、むしろ鉄過剰症を悪化させてしまうため避けるべきです。輸血も鉄過剰の原因となるため、必要最低限に留めます。
治療の基本は、原因が特定できる続発性の場合はその原因を取り除くこと（例：アルコール摂取の中止、原因薬剤の中止）です。また、ビタミンB6であるピリドキシンが治療効果を示すことがあるため、投与されることがあります。鉄過剰症に対しては、体内の過剰な鉄を排出させるために、デフェロキサミンやデフェラシロクスといった鉄キレート剤が使用されます。
鉄芽球性貧血は一般的に慢性的な経過をたどります。ピリドキシンによる治療に反応しない場合は、治療が難しくなることが多いです。長期にわたる経過の中で、鉄過剰症が進行し、肝臓病や心臓病などの合併症を引き起こすリスクが高まることが予後に影響します。
診療科
血液内科で診療が行われます。
関連項目：骨髄異形成症候群
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