トランス・ワールド航空841便急降下事故

1979年 4月4日、トランス・ワールド航空841便（ボーイング727-31型機、機体記号：N840TW）は、ジョン・F・ケネディ国際空港からミネアポリス=セントポール国際空港へ向かう途中、サギノー上空で異常な急降下に見舞われました。この事故により、乗員乗客89名のうち8名が負傷しました。

事故機の詳細

事故機はボーイング727-31型で、1965年7月に製造されました。トランス・ワールド航空には同年7月13日に納入され、事故発生時までの総飛行時間は35,412時間でした。直近の機体検査は1979年3月1日に行われています。

乗員

- 機長: 44歳の男性。1963年12月9日にトランス・ワールド航空に入社。総飛行時間15,710時間、うちボーイング727での飛行時間は2,597時間。マクドネル・ダグラス DC-9、ボーイング747、ロッキード L-1011 トライスターの操縦資格も保有。
- 副操縦士: 40歳の男性。1969年12月9日入社。総飛行時間10,336時間、うちボーイング727での飛行時間は8,348時間。
- 航空機関士: 37歳の男性。1969年9月26日入社。総飛行時間4,186時間、うちボーイング727での飛行時間は1,186時間。

事故の経緯

841便は、予定より45分遅れの東部標準時20時25分にジョン・F・ケネディ国際空港を離陸。離陸後、高度39,000フィート（約12,000メートル）まで自動操縦で上昇し、水平飛行に移りました。

21時47分、機長は操縦桿が左に曲がった状態で、姿勢指示器が右旋回を示していることに気づきました。機長は自動操縦を解除し、補助翼と方向舵を左に操作しましたが、機体は右方向へのロールを続け急降下を開始。機長はエンジン出力をアイドルまで下げ、副操縦士にスピードブレーキの展開を指示しましたが、副操縦士は速度計算中で指示を理解できませんでした。

841便は33秒間で21,000フィート（約6,400メートル）降下し、その間に360度ロールを1回行いました。急降下中は水平線が確認できず、高度計の読み取りも困難でした。急降下により荷物棚が破損し、酸素マスクが客室内に露出。乗客は酸素マスクを着用しようとしましたが、腕を伸ばすことすら困難な状況でした。

機長は着陸装置の展開を指示。副操縦士がレバーを操作すると大きな衝撃があり、機長は主翼が脱落したと感じました。着陸装置の展開により対気速度が減少し、機長は機体をほぼ水平に戻しました。降下が収まると機体は30-50度の角度で上昇し始め、機長は13,000フィート（約4,000メートル）で水平飛行に戻しました。

841便はわずか63秒間で34,000フィート（約10,000メートル）近く降下し、360度のロールを2回経験しました。この急降下は、民間ジェット機で発生した最長の急降下と言われています。

回復後、油圧系統の警告灯と下部ヨーダンパーの警告が表示。機長はデトロイト・メトロポリタン・ウェイン・カウンティ空港への緊急着陸を決定。進入中にフラップを展開すると機体が左に大きく傾いたため、フラップなしで着陸することにしました。また、両主脚の状態表示が「unsafe」だったため、着陸装置が正常に展開しているか確認するため、一度低高度で滑走路を通過しました。

22時31分頃、841便は同空港の滑走路3に着陸。着陸後、燃料漏れの可能性が報告されたため、脱出スライドは使用せず、エアステアを使用して避難しました。8人の乗客が打撲傷を負いましたが、骨折した人はいませんでした。

事故調査

国家運輸安全委員会（NTSB）が事故調査を実施。841便の事故調査はNTSBが行った中で最長の調査の一つです。

コックピットボイスレコーダー（CVR）の記録

事故機にはフェアチャイルド・インダストリー製のA-100型CVRが搭載されていましたが、記録された30分のうち21分は音声が記録されていませんでした。NTSBの検査ではシステムに故障は見られませんでした。CVRの記録はコントロールパネルのスイッチ操作で消去可能ですが、パーキングブレーキがかかっている状態でのみ使用可能な設計でした。

機長は、記録を意図的に消去したことを否定し、CVRについて考えたこともなかったと証言。通常のフライト時には、着陸後に録音を消去しているとも述べましたが、事故時にこの操作をしたかは思い出せないとしています。

乗員組合連絡会議（ALPA）は、この事実が調査官にバイアスをかけ、その後の調査に影響を与えたと主張しました。

フライトデータレコーダーと予備調査

予備調査では、フライトデータレコーダーの記録から360度のロールはなかった可能性が示唆されました。CVRの記録が欠落していることから、NTSBは360度のロールが発生していなかったという仮説も検討しました。

スラットの展開と脱落

事故機の右主翼を調査したところ、7番スラットが脱落していることが判明。脱落したスラットはサギノーの北7マイル地点で発見されました。

NTSBはボーイングにスラットのアクチュエータやアセンブリの検査を依頼。ボーイングは1975年のボーイング727の風洞試験記録と841便の飛行状況をもとにシミュレーションを実施。その結果、スラットが飛行中に脱落した場合、すぐに修正操作をすれば機体は急降下しませんでしたが、パイロットの操作を17秒間遅らせると841便の飛行経路と酷似した結果が得られました。

フラップやスラットの制御装置に不具合や故障は見られなかったことから、NTSBは機械的故障が原因であるパイロットの主張を退け、パイロットが意図的にスラットを展開させたことが原因であると結論づけました。

NTSB最終報告書

1981年6月、NTSBは最終報告書を発行。事故原因をパイロットエラーと結論付けました。報告書では事故原因について、以下のように述べられています。

「この事故の考えられる原因は、2番、3番、6番、7番のスラットが部分的に、または完全に展開した後、7番スラットのみが格納されなかったことと、機長による回復操作が迅速でなかったことである。7番スラットは巡航状態の空力負荷によって格納できなかった。委員会は、スラットの延長につながる機械的故障や誤動作の可能性をすべて排除し、スラットの延長はパイロットによる誤った操作が原因であると判断した。」

パイロットたちの証言は物的証拠と矛盾する点が多かったため、報告書では多くの証言が無視されました。一方で、パイロットが行ったとされる一連の不正行為は状況証拠に基づいたものが多く、パイロットに対する処分は行われませんでした。

パイロット達による反論

機長は、コックピット内で自身や他の乗員が不注意な行動をした事実はなく、フラップやスラットを展開させるような操作はしていないと証言。パイロット達は、アクチュエータの故障によって7番スラットが意図せず展開されたと考え、同様の事例が発生していたと主張しました。

NTSBによると、1970年から1973年にかけて、一部のスラットの延長と脱落に関する事例が7件報告されていましたが、いずれもパイロットによるミスかどうかは記載されていませんでした。また、1978年にも飛行中のボーイング727で類似の事例が発生。フラップとスラットが意図せず展開され、パイロットが格納操作を行っても6番と7番スラットは展開したままだったが、機体が減速すると格納されました。

事故から約10年後、ALPAは事故原因は機械的故障であると述べ、パイロットエラーが原因であるという結論を撤回するよう求めました。ALPAは、ボーイング727の各制御システムの複雑な相互作用によって事態が悪化したと推測しており、「飛行中に右側のエルロンの部品が破損したためにローリングとヨーイングが発生し、さらに自動制御システムによって横滑りが引き起こされ、機体が急降下した。油圧装置が損傷を受け、下部方向舵が動作しなくなったために制御が回復した」と主張しました。

ALPAはまた、報告書のいくつかの矛盾点を指摘。報告書では7番スラットが脱落したのは急降下の最後の瞬間であるとしていますが、製造業者はスラットが展開されていた場合、急降下の初期段階で脱落した可能性が高いと述べています。

ALPAの提出した書類によると、1977年以降にボーイング727が自動操縦が原因で制御不能に陥った事例は9件あり、そのうち1件は事故機で発生していました。1977年のテスト飛行に事故機が用いられた際、同様の飛行制御問題が発生していましたが、トランス・ワールド航空はこの件を公表しませんでした。このテスト飛行を行ったパイロットは、飛行中に自動操縦が実際には作動しているにもかかわらず機能していないように見え、その後深刻な飛行制御問題が発生したと証言しています。機長は841便でも、自動操縦が適切に解除されず、制御不能に陥ったと推測しています。

事故後

事故の10日後、パイロット達はトランス・ワールド航空に復帰しましたが、客室乗務員が同乗を拒否するなどの事態が発生しました。機長はボーイング747の機長に昇進しましたが、トランス・ワールド航空を早期退職しました。機長は事故の再調査を依頼しましたが、NTSBは調査を行いませんでした。機長はボーイング727の自動操縦システムには欠陥があり、制御不能に陥る可能性があると主張。これに対しボーイングは、欠陥はなく設計通りに機能していると述べました。

1981年、機長は名誉毀損とプライバシー侵害を理由にボーイングとNTSBを訴えましたが、裁判所はこの訴えを棄却しました。

映像化

CBSニュースは、この事故を扱った44分間の特番「The Plane That Fell From The Sky」を制作し、1983年にピーボディ賞を受賞しました。

また、メーデー!:航空機事故の真実と真相の第20シーズン第6話「Terror over Michigan」でもこの事故が取り上げられました。

参考文献

- 国家運輸安全委員会 (1981年). “Aircraft Accident Report - Trans World Airlines, Inc., Boeing 727-31, N840TW, Near Saginaw, Michigan April 4, 1979”.

トランス・ワールド航空841便急降下事故