フライング・タイガー・ライン66便墜落事故

1989年 2月19日、マレーシアのクアラルンプール国際空港で発生した航空事故です。フライング・タイガー・ライン66便（ボーイング747-249FSCD、機体記号N807FT）は、シンガポール・チャンギ国際空港から香港の啓徳空港へ向かう途中、経由地であるクアラルンプール国際空港への着陸進入中に墜落し、乗員4名全員が死亡しました。

事故の概要

事故機

事故機のボーイング747-249FSCD（N807FT）は、1979年11月1日に初飛行を行い、同年12月11日にフライング・タイガー・ラインに納入されました。製造番号は21828、シリアル番号は408でした。総飛行時間は34,000時間以上で、9,000サイクル程度の運用実績がありました。

乗員

66便には、58歳の機長、54歳の副操縦士、70歳の航空機関士、そして53歳の整備士の合計4名が搭乗していました。

事故の経緯

シンガポール・チャンギ国際空港を離陸後、約30分後に66便はクアラルンプール国際空港の滑走路33へのNDB（無指向性無線標識）進入を許可されました。管制官は当初、「Kayell」ビーコンへ直接向かうよう指示しましたが、この際「Kayell」を「KL」と略して使用していました。管制官は「Kayell」ビーコンを「KL」と表すこともあれば、クアラルンプールのローカルATCを「KL」と呼ぶこともあったため、パイロットの間でどちらの指示なのか混乱が生じていました。

滑走路33への進入について、パイロットと管制官の間で混乱が生じており、機長はILS（計器着陸装置）進入の方法を参照していましたが、管制官はILSは使用不能であると伝えていました。その後、管制官は「タイガー66、2400に降下、滑走路33へのNDB進入を許可（Tiger 66, descend two four zero zero, cleared for NDB approach runway 33.）」と指示しましたが、機長はこれを「了解、400（Okay, four zero zero）」と誤って復唱しました。コックピットボイスレコーダーの解析によると、機長はこれ以前にも複数回、指示の誤読をしていたことが判明しています。

最終進入中、対地接近警報装置（GPWS）が作動しましたが、パイロットはこれを無視しました。現地時間6時36分、66便は海抜437フィート（133メートル）の丘の中腹に激突し、乗員4人全員が死亡しました。事故により発生した火災は、2日後に鎮火されました。

事故調査

調査の結果、副操縦士がNDB進入に対して懸念を示しており、滑走路15のILS進入を提案していたことが判明しました。しかし、機長はこの提案を却下しました。また、パイロットが進入の際にアプローチ・チャートを使用していなかったことも明らかになりました。アプローチ・チャートには地形情報や最低降下高度（MDA）が記載されており、パイロットがこれを見ていれば事故を回避できた可能性がありました。

事故原因として、パイロットが計器進入の手順を遵守しなかったこと、パイロット間のコミュニケーションが不適切だったこと、状況認識が不足していたことなどが挙げられました。また、管制官と機長がICAO（国際民間航空機関）の定める表現以外を用いて交信を行ったことも、事故に寄与したとされています。管制官の表現が通常とは異なっていたため、機長は指示を誤って理解し、誤った降下指示を認識してしまいました。

手順の変更

この事故を契機に、コックピット・リソース・マネジメント（CRM）の重要性と、そのための訓練の必要性が強く認識されるようになりました。フライトセーフティインターナショナルなどは、この事故を訓練における誤った事例として扱っています。連邦航空局（FAA）は、CVR記録を用いてビデオを作成し、CRMの改善方法などの研究を行いました。

この事故は、パイロットの判断ミスやコミュニケーション不足、そして管制官との連携の重要性を浮き彫りにしました。航空業界全体にとって、安全運航に関する多くの教訓を残した重大な事故と言えるでしょう。

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