糖尿病性神経障害

糖尿病性神経障害とは

糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）は、糖尿病に起因して生じる末梢神経の機能障害を指す総称です。主にインスリン作用の不足や慢性的な高血糖状態が原因となり、これにより末梢神経がダメージを受け、様々な症状を引き起こします。

発症のメカニズム

高血糖状態が持続すると、末梢神経において代謝異常と血管障害が発生し、これが神経障害の主要な原因と考えられています。具体的なメカニズムとしては、以下のようなものが挙げられます。

ポリオール代謝経路の亢進: グルコースがソルビトールなどに変換される代謝経路が活性化し、神経細胞内にソルビトールが蓄積することで神経機能が損なわれます。この経路を阻害する薬剤が治療に用いられることもあります。
タンパク質の糖化: 高血糖により、神経や血管のタンパク質に糖が非酵素的に結合し（糖化）、AGEs（終末糖化産物）などが生成されます。これらが蓄積したり、特定の受容体（RAGE）と結合したりすることで、炎症や酸化ストレスを増幅させ、神経障害を引き起こします。
酸化ストレスの増大: 活性酸素の産生が増加し、神経細胞の防御能力を超過すると、神経細胞や組織が障害されます。
神経栄養因子の異常: 末梢神経の維持や再生に必要な神経栄養因子（NGFなど）の量や働きが異常をきたすことも関与すると考えられています。糖尿病性神経障害では神経の再生能力が著しく低下することが知られています。
細血管障害: 糖尿病による細い血管の障害（糖尿病性血管症）が進むと、神経に供給される血流が不足し（神経虚血）、神経細胞にダメージを与えます。

これらのメカニズムは相互に関連しており、複合的に作用して神経障害を進行させると考えられています。

疫学

糖尿病患者における神経障害の合併率は高く、診断基準によってばらつきがありますが、約30%から40%程度に認められることが多いとされています。糖尿病の罹患期間が長いほど、また血糖コントロールが不良であるほど、発症リスクは高まります。

主な臨床病型

糖尿病性神経障害は多様な病型に分類されますが、代表的なものとして以下の４つが挙げられます。

高血糖神経障害: 血糖値が非常に高い状態が続くことで一時的に生じる神経症状で、足の針で刺されるような感覚などが現れます。血糖コントロールを改善すると症状が和らぐことが多いです。
対称性多発神経障害: 最も頻繁に見られる病型で、両側の手足の先端から始まる感覚障害や自律神経障害が特徴です。通常、ゆっくりと進行します。
非対称性神経障害（局所性・多巣性神経障害）: 特定の神経や限られた範囲の神経が障害される病型です。単神経障害や多巣性神経障害などが含まれます。
混合型: 対称性多発神経障害に加えて、非対称性神経障害を合併するものです。

対称性多発神経障害の詳細

糖尿病性多発神経障害は、多くの糖尿病患者に見られ、生活の質に最も大きな影響を与える病型の一つです。病理学的には、神経線維の先端部分から障害が始まる「遠位性軸索障害（dying-back degeneration）」が特徴です。主な症状は以下のようなものがあります。

感覚障害: 初期には足先や足裏にしびれ、痛み、異常感覚（ざらざら、ぴりぴりするなど）が現れることが多いです。進行すると障害部位が上方に広がり、靴下を履いたような範囲（靴下型）、さらに手にも及ぶと手袋と靴下を履いたような範囲（手袋靴下型）に感覚鈍麻が広がります。触覚で痛みを感じる「錯疼痛」を伴う激しい痛みが数ヶ月続く「有痛性神経障害」として現れることもあります。
自律神経障害: 全身の様々な自律神経が影響を受けます。起立性低血圧による立ちくらみ、胃の動きが悪くなることによる胃もたれ（胃不全麻痺）、下痢と便秘を繰り返す消化器症状（特に夜間の激しい下痢）、排尿障害、発汗異常などが現れます。心血管系の自律神経障害は突然死のリスクを高める可能性があり、特に重要です。血糖コントロールが不良な患者で、低血糖が起きても自覚症状が現れにくい「無自覚性低血糖」の原因となることもあります。
運動障害: 感覚神経や自律神経に比べて目立ちにくいですが、進行すると足の指などの遠位部の筋力低下や筋萎縮が見られることがあります。特に短趾伸筋の萎縮は重要な徴候の一つです。

非対称性神経障害の例

糖尿病性単神経障害: 急性または亜急性に特定の末梢神経が障害されます。動眼神経麻痺による眼瞼下垂や複視、顔面神経麻痺、躯幹神経障害（胸腹部の痛みやしびれ）、下肢の単神経障害（腓骨神経麻痺による足の運動障害など）が見られます。多くの場合は比較的予後が良好ですが、血管の閉塞が関与していると考えられています。
糖尿病性筋萎縮症（DLRPN）: 比較的稀な病型で、中高年の2型糖尿病患者に多く見られます。急性または亜急性に臀部や大腿部などの下肢の付け根に近い部分に強い痛み、筋力低下、筋萎縮が現れます。腰仙骨神経根・神経叢の障害と考えられ、血管炎が関与している可能性が示唆されており、免疫療法が有効な場合もあります。多くの症例で自立歩行が困難になるほど重症化することがありますが、自然に改善することもあります。
糖尿病性舞踏病: 高齢者の高血糖時に突然発症することがある、下肢などの不随意運動（舞踏様運動、バリズム）です。血糖を改善すると改善することが多いです。

診断のための検査

糖尿病性神経障害の診断は、自覚症状の問診と神経学的診察を中心に進められます。

神経学的診察: 感覚機能（触覚、痛覚、振動覚、温度覚など）、運動機能（筋力）、腱反射（アキレス腱反射など）を調べます。特に振動覚の低下やアキレス腱反射の消失は頻繁に見られる所見です。短趾伸筋の萎縮や足趾を開く筋力低下なども確認されます。
神経伝導速度検査: 神経に電気刺激を与え、その伝わる速度や応答の大きさを測定することで、神経線維の障害の程度を客観的に評価します。多発神経障害の早期では、神経線維の先端（F波）の伝達時間が遅延することがよく見られます。
自律神経機能検査: 心血管系（起立性低血圧検査、心電図R-R間隔変動など）、消化器系、泌尿器系などの自律神経の働きを評価する検査が行われることがあります。
一般身体所見: 糖尿病に伴う他の皮膚病変（脛骨前色素斑）や結合組織の変化（デュピュイトラン拘縮）が見られることもあります。

これらの所見を総合的に判断し、診断基準（サンアントニオ合意基準など）に照らし合わせて診断します。ただし、他の疾患による神経障害と症状が似ていることも多いため、鑑別診断も重要です。特に、筋力低下が目立つ場合（CIDPなど）、上肢の症状が顕著な場合（頚椎症、手根管症候群など）、下肢の感覚障害が非対称な場合（腰部脊柱管狭窄症など）は、糖尿病以外の原因を積極的に考慮する必要があります。

治療

糖尿病性神経障害の治療の基本は、原因である糖尿病の治療、すなわち血糖コントロールです。良好な血糖状態を維持することが、神経障害の発症予防や進行抑制に最も効果的です。ただし、急激な血糖低下はかえって有痛性神経障害を誘発する可能性があるため、注意が必要です。

その他の治療としては、以下のようなものがあります。

疼痛管理: 痛みが強い場合は、国際的なガイドラインに基づき、神経障害性疼痛に効果のある薬剤（プレガバリン、デュロキセチン、三環系抗うつ薬など）が使用されます。漢方薬（牛車腎気丸など）が用いられることもあります。
代謝異常改善薬: ポリオール代謝経路の異常などを改善する薬剤（エパルレスタットなど）が使用されることがあります。
免疫療法: 糖尿病性筋萎縮症など、特定の病型において血管炎などの免疫学的機序が示唆される場合は、ステロイドや免疫抑制薬、免疫グロブリン療法などが検討されることがあります。
* 対症療法: 自律神経障害に対して、起立性低血圧には昇圧剤、胃不全麻痺には消化管運動改善薬、下痢には止痢薬、排尿障害には導尿など、症状に応じた対症療法が行われます。

神経障害の進行は、患者さんの生活の質に大きく関わるため、早期発見と適切な管理が非常に重要です。定期的な神経学的検査を受け、症状がある場合は速やかに医師に相談することが推奨されます。

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