腫瘍崩壊症候群

腫瘍崩壊症候群（しゅようほうかいしょうこうぐん）

腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome）または腫瘍融解症候群とも呼ばれるこの病態は、がんに対する化学療法や放射線療法といった非外科的な治療の際に、がん細胞が短時間のうちに大量に破壊されることで発生する症候群です。これは、早急な対応が必要とされる腫瘍学的緊急症の一つに位置付けられています。

発生機序

大量のがん細胞が一度に死滅すると、細胞内に含まれていた核酸をはじめとする様々な成分が分解され、血流中に急速に放出されます。これらの分解産物が体内で代謝されたり蓄積されたりすることで、重篤な代謝異常や臓器障害が引き起こされます。

主な病態

腫瘍崩壊症候群によって生じる主要な病態は、細胞内容物の放出に由来する以下の電解質異常や代謝産物の増加です。

高リン酸血症: 死滅した細胞から放出された大量のDNAやRNAが分解されると、リン酸が血中に増加します。この過剰なリン酸は血清中のカルシウムと結合してリン酸カルシウム結晶を形成し、これが全身の毛細血管を詰まらせる可能性があるほか、次に述べる低カルシウム血症の原因ともなります。
低カルシウム血症: 血中に放出されたリン酸がカルシウムイオンと結合し、不溶性のリン酸カルシウムを形成することで、血中の遊離したカルシウムイオン濃度が低下します。これにより、テタニーなどの神経筋症状や不整脈などの心血管症状が現れることがあります。
高カリウム血症: がん細胞が破壊される際に、細胞内に豊富に存在するカリウムイオンが血中に流出します。大量の細胞破壊を伴う他の病態（例えば筋肉が広範囲に壊れるクラッシュ症候群や横紋筋融解症など）でも見られるように、これは生命に関わる最も緊急性の高い事態の一つです。重症の場合は、不整脈を引き起こし心停止に至る危険性があり、場合によっては緊急の血液透析が必要となります。
高尿酸血症: 核酸が分解される過程で生成されるヒポキサンチンは、キサンチン酸化酵素によって代謝され、最終的に尿酸となります。がん細胞が大量に破壊されると核酸の分解が亢進し、多量の尿酸が生成されて血中濃度が上昇します。尿酸は腎臓で排泄されますが、過剰な生成や尿量の減少、尿の酸性化などにより尿酸塩結晶が腎臓に沈着し、急性腎不全を引き起こすリスクが高まります。特に、白血病のように血中に多数の腫瘍細胞が存在する場合や、腫瘍が臓器に広く浸潤している場合、あるいは治療開始前に既に腎機能障害や高尿酸血症、高リン酸血症が存在する場合に、この症候群を発症する危険性が高まります。

疫学とリスク因子

抗がん剤や放射線治療など、腫瘍を体内で死滅させる非外科的療法が進歩し、その効果が高まるにつれて、体内で大量のがん細胞が破壊されることに起因する腫瘍崩壊症候群のリスクが無視できなくなっています。近年では、小児がんや血液悪性疾患の治療を行う上で最も警戒すべき緊急事態の一つとされていますが、成人固形がんにおいても報告が増加傾向にあります。治療を受けていない場合でも、腫瘍の自然な崩壊によって発症する例も報告されています。発症の危険性を予測するための検査値による試みも行われていますが、がんに対する化学療法や放射線療法の効果が高く、腫瘍の感受性が良いほど、腫瘍崩壊症候群を発症する危険性も高まるということを常に念頭に置いておく必要があります。

診断とモニタリング

腫瘍崩壊症候群は、がん治療開始後比較的早期、特に12時間から24時間以内に高確率で発生します。そのため、治療開始直後から少なくとも翌日にかけては、患者さんの状態を注意深くモニタリングすることが極めて重要です。具体的には、尿量や尿のpH、血清中のLDH（乳酸脱水素酵素）、電解質（ナトリウム、カリウム、クロール、リン、カルシウム）、腎機能検査（血清クレアチニン、BUN、尿酸値）などを頻繁にチェックする必要があります。また、高カリウム血症などに伴う不整脈の早期発見のために心電図のモニタリングも欠かせません。腫瘍崩壊症候群は、治療内容が非常に強力な多剤併用化学療法でなくとも、腫瘍細胞の薬剤に対する感受性が高ければ発症する可能性があります。例えば、急性リンパ性白血病の患者さんで、ステロイド剤の単独投与によって発症した例も報告されています。

治療と予防

腫瘍崩壊症候群の予防は非常に重要であり、主に以下の方法がとられます。十分な水分補給を行い、脱水を防ぐことで尿量を確保し、生成された尿酸などの排泄を促します。また、重曹などを投与して尿をアルカリ化することで、尿酸の溶解度を高め、尿酸塩結晶が腎臓に沈着するのを防ぎます。核酸から尿酸への変換を阻害する薬物であるアロプリノール（商品名：ザイロリック、アロシトールなど）の予防的な投与も標準的に行われます。さらに、核酸分解産物を尿酸ではなくより水溶性の高いアラントインに分解する作用を持つラスブリカーゼ（商品名：ラスリテック）が2009年に承認され、高尿酸血症の是正に用いられています。ラスブリカーゼの予防的使用に関する明確なエビデンスは限定的ですが、いくつかの文献ではリスクの高い患者に対する予防的投与が推奨されています。

一度発症してしまった場合の治療は、病態に応じた対症療法が中心となります。特に生命に関わる高カリウム血症に対しては、カリウムを下げるための緊急処置が必要です。高リン酸血症や高尿酸血症によって腎機能が著しく障害された場合や、薬剤ではコントロールできない重度の電解質異常がある場合には、血液透析が選択されることもあります。

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