FGSの病理学的分類
巣状糸球体硬化症（そうじょうしきゅうたいこうかしょう、FSGS）は、腎臓の糸球体の一部（巣状）に、さらにその一部（分節状）の硬化が見られる疾患です。これは、腎生検で採取した糸球体の半数以下に、分節性の毛細血管が虚脱（消失）し、基質が沈着している状態として病理学的に定義されます。
病変は通常、糸球体内の血管が集まる部分（血管極、perihilar）や、尿細管が始まる部分（尿細管極、tip）の外側にできやすく、しばしば糸球体を包むボウマン嚢との癒着を伴います。糸球体内の尿細管に泡沫細胞が見られることもあり、これはFSGSを示唆する所見の一つです。
硬化していない糸球体部分は、光学顕微鏡で見てもほとんど変化がないため、腎臓の表面近く（皮質浅層）のみを採取した生検では病変が見逃され、微小変化型ネフローゼ症候群との鑑別が難しい場合があります。蛍光抗体法では、硬化している部分に免疫グロブリンM（IgM）や補体成分C3の沈着が確認されることがあります。電子顕微鏡検査では、糸球体のろ過に関わる足細胞の足突起が広範囲に癒合し、細胞内に空胞が見られる特徴的な変化が認められます。
現在、FSGSの病理学的分類として広く用いられているのがColumbia分類です。この分類は、病変の形態的特徴、臨床像、治療への反応、予後などを考慮して、以下の5つの亜型に分けられます。ただし、実際の病変は多様であり、必ずしも厳密に分類できるわけではありません。
非特異型（FSGS NOS）: 糸球体の毛細血管が失われ、細胞の外側の基質が増加しています。糸球体の分節的な虚脱を伴いますが、糸球体を構成する上皮細胞の異常な増殖は目立ちません。
門部周囲型（Perihilar variant）: 糸球体内の血管が集中する腎門部から硬化や硝子化（タンパク質などが沈着してガラス状になること）が始まるタイプです。原因が特定できない一次性FSGSでも見られますが、肥満や腎臓の発育不全など、糸球体内の血圧が高くなる状態（糸球体内圧亢進）に関連して多く発生します。
細胞型（Cellular variant）: 分節性の硬化病変において、細胞の増殖によって毛細血管の通り道が閉塞しているタイプです。泡沫細胞や細胞の破壊像（核破砕）が見られるかどうかは診断に影響しません。
糸球体尖亜型（Tip variant）: 糸球体の尿細管が始まる部分（尿細管極）に病変が起こるタイプです。特徴として、糸球体を覆う上皮細胞の障害や、泡沫細胞が集まっている状態が見られます。この亜型は、原因不明の一次性FSGSの初期に発生することが多いと考えられています。この部分にIgMやC3が沈着することもあります。
* 虚脱型（Collapsing variant）: 糸球体の硬化が分節状ではなく、糸球体の血管腔全体が萎縮し、硬化に至る重症型です。この亜型は高度なネフローゼ症候群を引き起こし、ステロイド治療が効きにくい傾向があります。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に関連する腎症でよく見られ、病気の進行が非常に速く、急性腎不全に至ることもあります。
欧米で行われた臨床研究では、各亜型の頻度はFSGS NOSが最も高く（42%）、次いで門部周囲型（26%）、糸球体尖亜型（17%）、虚脱型（11%）、細胞型（3%）の順でした。また、腎臓の機能が維持される5年生存率は、糸球体尖亜型が78%と最も良好で、治療によく反応することも報告されています（NOS型63%、門部周囲型55%）。
FSGSの病理診断は、まず腎生検組織に分節性の硬化病変が見られることを確認することから始まります。次に、光学顕微鏡、電子顕微鏡、蛍光抗体法などを組み合わせて、FSGS以外の糸球体疾患による硬化や、非特異的な硬化を除外します。その後、光学顕微鏡で分節性病変が糸球体のどの部位にあり、どのような組織像を示すかを詳しく観察し、亜型を特定します。
診断のプロセスとしては、まず虚脱病変（糸球体の虚脱と周囲の上皮細胞の過形成や肥大を伴う）がないか確認します。一つでも虚脱病変があれば、虚脱型と診断されます。次に、虚脱型でない場合に、尿細管極側の特定領域（糸球体全体の約25%）に癒着や糸球体上皮細胞が尿細管上皮細胞に合流するような病変（糸球体尖病変）がないか確認します。一つでも糸球体尖病変があれば、糸球体尖亜型と診断されます。これは高度なネフローゼ症候群に伴う濾過液の物理的な刺激が関与すると考えられています。
これらの亜型に該当しない場合、細胞増加による糸球体係蹄の閉塞が糸球体の25%以上を占める病変（細胞性病変）がないか確認します。一つでも細胞性病変があれば、細胞型と診断されます。
虚脱型、糸球体尖亜型、細胞型のいずれにも該当しない場合、血管極側に形成された硝子化または硬化病変が、見られる全ての硬化病変の半数以上を占める場合に門部周囲型と診断されます。ただし、少なくとも一つの硬化病変には硝子化が見られる必要があります。
上記のいずれにも当てはまらない場合に、古典的なFSGSとして知られる非特異型（NOS）と診断されます。
Columbia分類は比較的単純で使いやすい側面がある一方で、いくつかの課題も抱えています。一つの病変のみで亜型を決定するため、実際の病変が複数の亜型の特徴を併せ持っていたり、境界領域であったりする場合に分類が難しいことがあります。また、病変の分布（巣状分節性）に着目した亜型と、病変の質（細胞性、虚脱など）に着目した亜型が混在している構造的な問題点もあります。さらに、疾患の根本原因や発症メカニズムを必ずしも反映しておらず、原因、治療法、予後が異なる一次性FSGSと二次性FSGSが同じ亜型に分類されてしまうため、病理診断がそのまま臨床的な治療選択や予後予測に繋がりにくいという側面があります。このため、今後は臨床的な多様性と病理学的な形態所見との関連性をより詳細に明らかにし、治療方針の決定や予後の予測に役立つような、より臨床に即した形態分類の検討が求められています。
病変は通常、糸球体内の血管が集まる部分（血管極、perihilar）や、尿細管が始まる部分（尿細管極、tip）の外側にできやすく、しばしば糸球体を包むボウマン嚢との癒着を伴います。糸球体内の尿細管に泡沫細胞が見られることもあり、これはFSGSを示唆する所見の一つです。
硬化していない糸球体部分は、光学顕微鏡で見てもほとんど変化がないため、腎臓の表面近く（皮質浅層）のみを採取した生検では病変が見逃され、微小変化型ネフローゼ症候群との鑑別が難しい場合があります。蛍光抗体法では、硬化している部分に免疫グロブリンM（IgM）や補体成分C3の沈着が確認されることがあります。電子顕微鏡検査では、糸球体のろ過に関わる足細胞の足突起が広範囲に癒合し、細胞内に空胞が見られる特徴的な変化が認められます。
現在、FSGSの病理学的分類として広く用いられているのがColumbia分類です。この分類は、病変の形態的特徴、臨床像、治療への反応、予後などを考慮して、以下の5つの亜型に分けられます。ただし、実際の病変は多様であり、必ずしも厳密に分類できるわけではありません。
非特異型（FSGS NOS）: 糸球体の毛細血管が失われ、細胞の外側の基質が増加しています。糸球体の分節的な虚脱を伴いますが、糸球体を構成する上皮細胞の異常な増殖は目立ちません。
門部周囲型（Perihilar variant）: 糸球体内の血管が集中する腎門部から硬化や硝子化（タンパク質などが沈着してガラス状になること）が始まるタイプです。原因が特定できない一次性FSGSでも見られますが、肥満や腎臓の発育不全など、糸球体内の血圧が高くなる状態（糸球体内圧亢進）に関連して多く発生します。
細胞型（Cellular variant）: 分節性の硬化病変において、細胞の増殖によって毛細血管の通り道が閉塞しているタイプです。泡沫細胞や細胞の破壊像（核破砕）が見られるかどうかは診断に影響しません。
糸球体尖亜型（Tip variant）: 糸球体の尿細管が始まる部分（尿細管極）に病変が起こるタイプです。特徴として、糸球体を覆う上皮細胞の障害や、泡沫細胞が集まっている状態が見られます。この亜型は、原因不明の一次性FSGSの初期に発生することが多いと考えられています。この部分にIgMやC3が沈着することもあります。
* 虚脱型（Collapsing variant）: 糸球体の硬化が分節状ではなく、糸球体の血管腔全体が萎縮し、硬化に至る重症型です。この亜型は高度なネフローゼ症候群を引き起こし、ステロイド治療が効きにくい傾向があります。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に関連する腎症でよく見られ、病気の進行が非常に速く、急性腎不全に至ることもあります。
欧米で行われた臨床研究では、各亜型の頻度はFSGS NOSが最も高く（42%）、次いで門部周囲型（26%）、糸球体尖亜型（17%）、虚脱型（11%）、細胞型（3%）の順でした。また、腎臓の機能が維持される5年生存率は、糸球体尖亜型が78%と最も良好で、治療によく反応することも報告されています（NOS型63%、門部周囲型55%）。
FSGSの病理診断は、まず腎生検組織に分節性の硬化病変が見られることを確認することから始まります。次に、光学顕微鏡、電子顕微鏡、蛍光抗体法などを組み合わせて、FSGS以外の糸球体疾患による硬化や、非特異的な硬化を除外します。その後、光学顕微鏡で分節性病変が糸球体のどの部位にあり、どのような組織像を示すかを詳しく観察し、亜型を特定します。
診断のプロセスとしては、まず虚脱病変（糸球体の虚脱と周囲の上皮細胞の過形成や肥大を伴う）がないか確認します。一つでも虚脱病変があれば、虚脱型と診断されます。次に、虚脱型でない場合に、尿細管極側の特定領域（糸球体全体の約25%）に癒着や糸球体上皮細胞が尿細管上皮細胞に合流するような病変（糸球体尖病変）がないか確認します。一つでも糸球体尖病変があれば、糸球体尖亜型と診断されます。これは高度なネフローゼ症候群に伴う濾過液の物理的な刺激が関与すると考えられています。
これらの亜型に該当しない場合、細胞増加による糸球体係蹄の閉塞が糸球体の25%以上を占める病変（細胞性病変）がないか確認します。一つでも細胞性病変があれば、細胞型と診断されます。
虚脱型、糸球体尖亜型、細胞型のいずれにも該当しない場合、血管極側に形成された硝子化または硬化病変が、見られる全ての硬化病変の半数以上を占める場合に門部周囲型と診断されます。ただし、少なくとも一つの硬化病変には硝子化が見られる必要があります。
上記のいずれにも当てはまらない場合に、古典的なFSGSとして知られる非特異型（NOS）と診断されます。
Columbia分類は比較的単純で使いやすい側面がある一方で、いくつかの課題も抱えています。一つの病変のみで亜型を決定するため、実際の病変が複数の亜型の特徴を併せ持っていたり、境界領域であったりする場合に分類が難しいことがあります。また、病変の分布（巣状分節性）に着目した亜型と、病変の質（細胞性、虚脱など）に着目した亜型が混在している構造的な問題点もあります。さらに、疾患の根本原因や発症メカニズムを必ずしも反映しておらず、原因、治療法、予後が異なる一次性FSGSと二次性FSGSが同じ亜型に分類されてしまうため、病理診断がそのまま臨床的な治療選択や予後予測に繋がりにくいという側面があります。このため、今後は臨床的な多様性と病理学的な形態所見との関連性をより詳細に明らかにし、治療方針の決定や予後の予測に役立つような、より臨床に即した形態分類の検討が求められています。
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