巣状糸球体硬化症

巣状糸球体硬化症（FGS）

巣状糸球体硬化症（そうじょうしきゅうたいこうかしょう、Focal glomerulosclerosis; FGS）は、ネフローゼ症候群の主要な原因となる腎臓病の一つです。巣状分節性糸球体硬化症とも称されます。腎臓の血液をろ過する部分である糸球体に障害が起こり、その一部が硬く変化（硬化）する病態を特徴とします。

病態とメカニズム

糸球体硬化は、様々な腎疾患が進行した結果として生じる、糸球体障害の終末像と言えます。病理学的には、糸球体の毛細血管が消失し、その部分に細胞外基質が異常に沈着することで定義されます。

特にFGSでは、糸球体上皮細胞（ポドサイト）の障害が中心的な役割を果たします。ポドサイトは一度傷つくと再生能力が乏しいため、脱落したポドサイトの部位を補うように、外側を覆うボウマン嚢の上皮細胞が増殖し、硬化が進展していくと考えられています。病変はすべての糸球体に及ぶわけではなく、一部の糸球体に限局して発生する（巣状）、また病変のある糸球体の中でも一部のみが侵される（分節性）という特徴があります。

原因

FGSの原因は一つではなく、非常に多岐にわたります。遺伝的な要因、特定の薬剤の使用、ウイルス感染（例えばHIV）など、様々な要素が関連していることが知られています。これらの原因が複合的に作用し、糸球体上皮細胞に障害を引き起こすと考えられています。

症状

FGSの患者さんは、多くの場合ネフローゼ症候群の症状を呈します。これは、糸球体の障害により大量の蛋白質が尿中に漏れ出し、血液中の蛋白質濃度が著しく低下するために起こります。

典型的な症状としては、全身の浮腫（むくみ）や高血圧が挙げられます。原発性の症状としては、食欲不振や倦怠感、そして高濃度の蛋白質を含むために泡立ちやすい泡沫尿（ほうまつにょう）が見られることがあります。浮腫が重度になると、肺や胸腔に水が溜まる胸水によって呼吸困難や胸部の不快感が、腹腔に水が溜まる腹水によって腹痛が生じることもあります。

診断のための検査

診断には、いくつかの検査が組み合わせて行われます。

尿検査：蛋白質が尿中に大量に漏れ出す（蛋白尿）ことが必ず認められます。多種類の蛋白質が漏れ出す性質を「尿蛋白の低選択性」と呼びます。また、肉眼では確認できない少量の赤血球が混じること（顕微鏡的血尿）も見られます。
血液検査：ネフローゼ症候群を呈している場合、血中の総蛋白やアルブミンが低下（低蛋白血症、低アルブミン血症）します。コレステロールなどの脂質濃度が高くなる高脂血症や、血液凝固に関わるフィブリノゲンが高値を示すこともあります。
腎臓針生体検査（腎生検）：FGSの確定診断に不可欠な検査です。採取した腎臓組織の顕微鏡観察により、病理学的な特徴を確認します。
病変は腎臓全体ではなく、一部の糸球体に発生している（巣状病変）。
病変がある糸球体の中でも、硬化などの変化は一部に限局している（分節性病変）。
病変が進行すると、糸球体全体が硬く変化することもあります（硝子化）。
生検でたまたま正常な糸球体のみが採取された場合、微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）との鑑別が難しくなることがあります。
免疫染色では、特定の抗体や免疫複合体の沈着は目立たないことが多いです。

治療

FGSの治療は、病状の進行を抑え、症状を緩和することを目的とします。原因や病理組織型によって治療への反応性が異なることが近年分かってきており、患者さんの状態に合わせた治療選択が重要です。

薬物療法：
ステロイド療法が基本的な治療の一つです。プレドニゾロンなどが用いられますが、長期服用には様々な副作用のリスクが伴います。ステロイドパルス療法も行われることがあります。
免疫抑制剤も使用されます。ステロイドと併用することで、効果を高めたり、ステロイドの使用量を減らしたりすることが期待されます。ただし、免疫抑制剤にも副作用のリスクがあります。
血液が固まりやすくなる病態を伴うことがあり、抗凝固薬（ワルファリン、ヘパリンなど）や抗血小板薬が、症状の進行を抑制するために併用されることがあります。
高脂血症が見られる場合には、脂質代謝改善薬が用いられます。LDLアフェレーシス（LDL吸着療法）のような治療法が追加されることもあります。
新規治療への試み：糸球体上皮細胞（ポドサイト）の保護を目的とした研究も進んでいます。例えば、千葉大学からの報告では、イベルメクチンがポドサイト内の特定の蛋白質（デンドリン）の核への移動を抑制し、腎臓病の進行を遅らせる可能性が示唆されています。これに基づき、イベルメクチンとステロイド（プレドニゾロン）の併用療法が新たな治療選択肢となる可能性が期待されています。
* 手術療法：腎機能が著しく低下し、末期腎不全に至った場合には、腎臓移植が検討されます。しかし、FGSは移植した腎臓で病気が再発するケースが多いことが知られており、体内に病気を引き起こす何らかの液性因子が存在する可能性が示唆されています。

予後

FGSの予後は患者さんによって大きく異なります。治療に反応しにくい（治療抵抗性）場合、病状が進行し、慢性腎不全に至ることが多いです。治療が奏功し、蛋白尿が消失または減る（完全寛解または不完全寛解）こともありますが、一度寛解しても再発する例も少なくありません。再発後に治療抵抗性となった場合、腎機能は進行性に悪化し、末期腎不全に至る可能性が高くなります。

一般的に、小児期に発症した場合の方が、成人期に発症した場合よりも治療による寛解率が高い傾向があると言われています。非常に稀ではありますが、特に治療を行わなくても自然に病状が改善したケースも報告されています。

治療法の進歩や病態理解の深化により、予後の改善が期待されていますが、依然として難治性の疾患の一つです。

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