トレチノイン

トレチノイン（Tretinoin）は、ビタミンA誘導体の一つであり、特に全ての二重結合がトランス型となっているレチノイン酸の形態です。別名としてオールトランスレチノイン酸（ATRA）とも呼ばれます。この物質は、その高い薬理作用から、様々な疾患の治療に用いられていますが、その強い作用ゆえに注意深い使用が求められます。

薬理作用

トレチノインは、天然に存在するビタミンAであるレチノールに比べて約10倍もの強い薬理作用を持つとされています。細胞の増殖や分化を調節する働きがあり、これが様々な治療効果につながります。

内服薬としての利用

トレチノインの内服薬は、主に急性前骨髄性白血病（APL）の治療薬として開発されました。かつて治療が困難であったこのタイプの白血病に対し、ATRAは第一選択薬としての地位を確立しています。スイスの製薬会社ロシュが1960年代に開発を進め、商品名「ベサノイド」（Vesanoid）として知られています。国内では1995年に希少疾病用医薬品として承認され、輸入販売されています。ただし、ベサノイドは抗腫瘍薬として非常に高濃度で配合されており、催奇性（胎児に奇形を引き起こす可能性）をはじめとする重大な警告事項があるため、劇薬に指定されています。使用に際しては、レチノイン酸症候群（呼吸困難などを伴う重篤な副作用）のような緊急時に対応できる医療施設で、化学療法に習熟した医師の管理下で行う必要があります。また、催奇性のリスクから、服用期間中および服用前後一定期間は妊娠および性交渉が厳しく制限されます（日本では悪性腫瘍の既往がある場合、献血が認められていません）。

外用薬としての利用

トレチノインの外用薬は、主に日本国外において、尋常性痤瘡（ニキビ）や光老化による皮膚の変化（シワ、色素沈着など）の治療薬として承認されています。米国では「レチンA」（Retin-A）や「スティーバA」（Stieva-A）といった商品名で処方されており、軟膏、ジェル、クリームなど様々な剤形があります。濃度は0.01%から0.1%程度まで幅広く、症状や肌質に合わせて選択されます。光老化によるシワの軽減には、より低濃度の製剤（例: レノバ、0.02%濃度）が用いられることもあります。

日本では、トレチノイン単独での外用薬は医薬品として承認されていませんが、東京大学医学部附属病院など一部の医療機関で院内調剤として処方されることがあります。比較的簡単に製剤できるため、薬価はそれほど高くない傾向にあります。また、個人輸入による入手も可能です。なお、日本国内で医薬品として承認されている他のレチノイドとしては、第三世代の合成レチノイドであるアダパレン（商品名ディフェリン）があり、2008年に承認されています。アダパレンは、トレチノインで問題となりやすかった皮膚刺激性（痒み、紅斑、皮むけなど）を、特定のレチノイン酸受容体への選択性を高めることで改良した薬剤です。

一方、日本ではトレチノインにトコフェロール（ビタミンE）を結合させたトレチノイントコフェリル（商品名オルセノン軟膏）が、褥瘡や皮膚潰瘍の治療薬として医薬品の承認を得ています。これはトレチノインの外用薬とは異なる適応を持つものです。

物性と使用上の注意

トレチノインは光に対して非常に不安定であり、特に太陽光によって容易に分解されます。紫外線だけでなく、青色光（波長約420nm）によっても分解が促進されることが知られています。そのため、一般的に夜間の使用が推奨されます。理想的な使用方法としては、洗顔後、肌が完全に乾いた状態（水分でも分解が進む）で、20分以上待ってから塗布することが推奨されます。塗布後は過度な日光暴露を避け、日焼け止めを使用することが重要です。これは、トレチノインの使用初期に紫外線への感受性が高まることがあるためですが、数ヶ月の使用でこの反応は正常に戻る傾向があります。

主な副作用

トレチノインの外用薬を使用する上で最も一般的かつ注意が必要な副作用は、いわゆる「レチノイド反応」と呼ばれる皮膚刺激症状です。塗布部位に痒み、紅斑（赤み）、熱感、皮むけなどが生じやすく、特に使用開始から最初の2〜4週間に現れやすい傾向があります。これらの症状は通常、使用を続けるうちに軽減・消失していきますが、刺激が強い場合は、より低濃度の製剤に変更したり、塗布頻度を減らしたり、保湿剤を併用したりといった対策が取られます。ただし、まれにトレチノイン以外の成分に対するアレルギー反応が生じることもあります。

また、急に高濃度の製剤を使用したり、肌質によっては、皮膚への刺激が強すぎてかえってソバカスなどの色素沈着が増悪する可能性も指摘されています。

耐性と使用期間

トレチノインの長期使用においては、効果に対する耐性が生じる可能性が報告されています。米国の皮膚科医ゼイン・オバジ氏は、2〜3ヶ月の有効な反応の後、耐性が強まるにつれて効果が薄れ、皮膚刺激だけが続くことがあるため、5ヶ月以内の使用を推奨しています。日本でトレチノイン治療を行ってきた医師は、連続使用を長くても8週間程度にとどめ、その後1〜2ヶ月の休止期間を設けることで、完全ではないものの再び有効性が期待できるとしています。これは、レチノールが皮膚細胞内でトレチノインに変換される際にこのような耐性が起こりにくいこととは対照的です。

有効性に関する研究

トレチノインは様々な皮膚疾患に対してその有効性が研究されています。

ニキビ: 2019年のレビューでは、ニキビ治療においてトレチノイン、タザロテン、アダパレンといったレチノイドの選択よりも、過酸化ベンゾイルとの併用が重要であるとされています。副作用の少なさではアダパレンがより優れていると評価されています。

光老化: 紫外線による肌の老化（シワ、色素沈着、たるみなど）に対する有効性は多くの研究で確認されています。1980年代後半から複数の臨床試験が行われ、トレチノインクリームの使用により細かい・粗いシワや斑点状の色素沈着、たるみなどの改善効果が報告されています。6ヶ月以上の長期使用でさらなる改善が見られることや、週数回の使用でも効果が維持される可能性が示されています。濃度に関する研究では、0.025%から0.1%の範囲であれば、6〜8ヶ月の使用で皮膚の改善度は同程度であるものの、濃度が低い方が副作用が少ない傾向が見られました。ただし、より短期間で高濃度を使用することの有効性や最適な継続投与方法については、まだ結論が出ていない部分もあります。

肝斑: 肝斑に対するトレチノインの有効性も報告されています。ある研究では、0.1%濃度のトレチノインを半年使用した患者の68%に改善が見られた一方、副作用である紅斑や皮剥けが88%に生じました。日本人を対象とした研究では、肝斑の治療効果が良好と判断されたのは約27%に対し、老人性色素斑では約78%と、疾患によって効果に差が見られました。また、アダパレンと比較した研究では、肝斑に対する有効性は同等でしたが、トレチノインの方が副作用の発現率が高く、使用中止に至るケースも見られました。

その他の応用: 糖尿病による足の潰瘍に対して、トレチノイン外用薬が治癒を促進する可能性を示唆する小規模な研究も存在します。

妊娠・授乳中の使用

トレチノインは内服・外用ともに催奇性のリスクがあるため、妊娠中や授乳中の女性は使用できません。治療期間中は妊娠を避けるために適切な避妊を行う必要があります。

トレチノインは強力な作用を持つ薬剤であり、その使用にあたっては専門的な知識が必要です。特に外用薬を美容目的で使用する場合は、必ず医師の診断を受け、指示に従って使用することが重要です。

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