血友病B

血友病B（けつゆうびょうビー）は、血液の凝固に必要な成分の一つである第IX因子の機能不全や不足が、遺伝的な変異によって引き起こされる先天性の血液凝固障害です。

疾患の特徴と歴史

この疾患は、X染色体に存在する第IX因子遺伝子の変異に起因し、X連鎖劣性遺伝の形式をとるため、主に男性に発症します。血液が固まりにくくなるため、些細な外傷でも出血が止まりにくかったり、特別な原因なくあざや出血が生じたりすることが特徴です。同じく凝固因子欠乏症である血友病A（第VIII因子欠乏）に比べて、血友病Bの発生頻度は低いとされています。

血友病Bは1952年に、血友病Aとは異なる独立した疾患として初めて明確に認識されました。この疾患の最初の症例として詳細に報告されたイギリスの少年、スティーブン・クリスマス氏にちなんで、「クリスマス病」という別名でも知られています。最初の医学的な報告が「ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル」のクリスマス特別号に掲載されたことも、その名前の由来とされています。

兆候と症状

血友病Bを持つ患者さんに現れる一般的な症状には、

容易にあざができる
尿の中に血が混じる（血尿）
鼻からの出血（鼻血）
関節の内部での出血（関節内出血）

などが挙げられます。

合併症

出血しやすい体質は、特に口腔内の健康管理に影響を及ぼすことがあります。歯周病や虫歯になりやすくなるリスクが高まるだけでなく、出血への懸念から十分な口腔衛生ケアが難しくなることも少なくありません。軽症の場合、乳歯が抜ける際の歯茎からの出血や、歯を抜くなどの処置後に通常より長く出血が続くことが最も顕著な口腔内の問題となります。一方、重症の患者さんでは、口腔組織（口蓋、舌、頬の粘膜など）や唇、歯茎から特に原因なく出血が起こることがあり、出血による斑点が見られることもあります。非常に稀ではありますが、顎関節への出血も報告されています。

血友病患者さんは生涯を通じて口腔内での出血を経験する頻度が高く、例えば血友病Aの患者さんでは、治療が必要なほどの重篤な出血の約90%が口腔に関連しているというデータもあります。

遺伝学的背景

第IX因子をコードする遺伝子は、X染色体のXq27.1からq27.2の領域に位置しています。この遺伝子はX連鎖劣性遺伝のパターンを示すため、通常、男性が発症し、女性は保因者となることが多いです。

血友病Bの中には「血友病B Leyden型」と呼ばれる特殊なタイプが存在します。このタイプでは、小児期には出血しやすい傾向が見られますが、思春期を迎えると出血による問題がほとんど発生しなくなるという特徴があります。これは、第IX因子遺伝子のプロモーター領域に変異があるものの、男性ホルモン（アンドロゲン）の応答配列が正常であるため、思春期以降のアンドロゲン増加に伴って第IX因子の産生が回復するためと考えられています。

病態生理

第IX因子の不足は、血液が凝固する複雑な一連の反応（血液凝固カスケード）において重要な段階を阻害します。正常な過程では、第IX因子は第VIII因子をコファクターとして機能させ、その活性型（第IXa因子）が生成されます。この反応は血小板の表面で効率的に行われます。第IXa因子と第VIII因子が複合体を形成し、これが次の段階である第X因子の活性化を促します。活性化された第X因子は、最終的にフィブリノゲンをフィブリンと呼ばれる繊維状の物質に変換するのを助け、これが血餅（かさぶた）の骨組みとなります。血友病Bでは、第IX因子の欠乏によりこのカスケードが正常に進まないため、血餅が効果的に形成されず、出血が止まりにくくなるのです。これにより、自然に出血したり、わずかな怪我でも大きな出血につながったりするリスクが増大します。

診断と鑑別

血友病Bの診断は、主に以下の検査によって行われます。

血液凝固スクリーニング検査: 全体的な血液凝固能を評価します。
出血リスクスコア: 患者さんの出血の頻度や程度を評価します。
* 特定の凝固因子に対するアッセイ: 第IX因子の量や活性を直接測定し、欠乏の程度を確認します。

この疾患を診断する際には、血友病A（第VIII因子欠乏）、血友病C（第XI因子欠乏症）、フォン・ヴィルブランド病、フィブリノゲンに関する障害、ベルナール・スリエ症候群など、他の出血傾向を示す疾患との鑑別が必要です。

治療

血友病Bの基本的な治療は、出血が起きた際に出血を止めることを目的とした補充療法です。具体的には、不足している第IX因子製剤を静脈に注射したり、必要に応じて輸血を行ったりします。患者さんが日常的に注意すべき点として、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は出血傾向を強める可能性があるため、使用を避けるべきです。外科的な処置が必要な場合は、止血効果を高めるためにトラネキサム酸などの抗線溶薬を併用することが推奨されます。

歯科治療における配慮

歯科領域における外科的処置、例えば単純な抜歯なども、出血や傷、血腫ができるリスクを最小限に抑えるよう周到な計画が必要です。抜歯窩を保護し、術後の出血をコントロールするために、個々の患者さんの口腔に合わせて作製された真空成型スプリントが補助的に用いられることもあります。

新しい治療法：ヘムゲニクス

2022年11月22日、アメリカ食品医薬品局（FDA）は、CSLベーリング社によって開発された血友病Bに対する新しい遺伝子治療薬「ヘムゲニクス」を承認しました。これは、これまでの定期的な凝固因子補充療法とは異なり、原則として1回の点滴投与で済むという画期的な治療法として注目されました。しかしながら、この治療薬は1回あたりの費用が約350万ドル（承認当時のレート）と、世界で最も高額な医薬品の一つとしても大きな話題となりました。

社会との関わり

血友病Bは歴史的にも注目されることがありました。2009年には、遺伝子マーカーの解析により、かつて「ロイヤル・ディジーズ（Royal Disease）」として知られ、イギリス、ドイツ、ロシア、スペインなど多くのヨーロッパの王室に影響を与えていた出血性疾患が、実は血友病Bであったことが科学的に明らかにされています。

血友病Bの治療法は進歩しており、患者さんの生活の質は向上していますが、適切な診断と生涯にわたる管理、そして歯科を含む医療連携が非常に重要です。

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