糖尿病性腎症

糖尿病性腎症（とうにょうびょうせいじんしょう）

糖尿病性腎症は、糖尿病の主要な合併症の一つで、長期間にわたる高血糖状態が腎臓の小さな血管（細小血管）に障害を引き起こし、腎機能が徐々に失われていく病気です。特に腎臓の濾過装置である糸球体がダメージを受け、硬化・減少していくことで、本来の働きができなくなります。

概要

糖尿病と診断され、血糖値が高い状態が10年以上続くような場合、全身の血管に動脈硬化が進みやすくなります。腎臓の細い血管も例外ではなく、障害を受けると、まずは尿の中に本来は出てこないタンパク質が漏れ出すようになります（蛋白尿）。病状がさらに進行すると、ネフローゼ症候群と呼ばれる状態を経て、最終的には腎臓がほとんど機能しなくなる慢性腎不全に至ります。

なぜ高血糖が腎臓を傷つけるのでしょうか。ブドウ糖（グルコース）は反応性が高く、特に細胞の外にあるタンパク質と結びついて変性させる「糖化」という現象を引き起こします。この糖化によってタンパク質の機能が損なわれ、微小血管に障害が発生します。糖尿病性腎症は、この高血糖による糖毒性が長期間続くことで引き起こされる微小血管障害の代表例です。目の網膜の血管が障害される糖尿病性網膜症や、末梢神経が障害される糖尿病性神経障害も、同様のメカニズムで発症すると考えられています。

日本における現状

日本において、末期腎不全のために新たに人工透析療法を開始する患者さんの原因疾患として、糖尿病性腎症が最も多く、全体の約43%を占めています。糖尿病自体もリスクですが、糖尿病患者さんが高血圧を合併している場合、腎症の進行がより速まる傾向があり、特に注意が必要です。

病期と症状

糖尿病性腎症は、病気の進行度によって通常5つの段階に分けられます。

第1期（腎症前期）:
糖尿病と診断された時点から始まると考えられます。この段階では自覚症状は一切なく、医学的な検査でも明らかな異常は検出されません。腎臓の糸球体では血液を濾過する量が増加している（過剰濾過）状態ですが、これは診断には直接つながりにくい所見です。

第2期（早期腎症）:
第1期からさらに5年から15年程度経過して発症することが多いです。この段階でも自覚症状はありませんが、尿検査でごく微量のアルブミンというタンパク質が検出されるようになります（微量アルブミン尿）。この段階であれば、血糖値を良好にコントロールすることで尿中アルブミンが消失することもあります。過剰濾過の状態は続いており、高血圧もこの時期から見られ始めることがあり、これが腎障害をさらに悪化させる悪循環を引き起こすことがあります。

第3期（顕性腎症）:
持続的に尿蛋白が陽性となる時期です。この段階に至ると、腎臓の障害は不可逆的になっていると考えられます。
第3期A: 尿検査用の試験紙でも尿蛋白が陽性になることが確認できます。通常、まだ自覚症状はありません。
第3期B: 尿蛋白が多量になり、血液中のアルブミンが著しく低下する続発性ネフローゼ症候群の状態を呈することがあります。この影響で、全身のむくみ（浮腫）や、心臓に負担がかかる鬱血性心不全のような症状が現れることがあります。

第4期（腎不全期）:
腎機能がさらに低下し、体内に老廃物が溜まり始めて尿毒症の症状が現れ始めます。むくみに加えて、全身の倦怠感、吐き気や嘔吐、精神的な不安定さ、皮膚のかゆみなどが自覚されるようになります。インスリンは腎臓でも一部分解・排泄されるため、腎機能が低下すると体内にインスリンが蓄積しやすくなり、これまで内服薬やインスリン注射が必要だった患者さんでも、かえって血糖値が下がりすぎて治療薬が不要になる、あるいは減量が必要になることがあります。また、一部の血糖降下薬は腎機能低下に伴い体に溜まりやすく、重い低血糖を引き起こすリスクが高まるため注意が必要です。

第5期（透析療法期）:
腎機能が著しく低下し、自力で老廃物を体外に排出することが困難になった状態です。この段階に至ると、人工透析療法（血液透析や腹膜透析）を行わないと、尿毒症が進行して生命の維持が難しくなります。

検査と診断

糖尿病性腎症の診断と病期判定には、いくつかの検査が用いられます。

尿検査（尿一般検査、尿中微量アルブミン測定）： 患者さんにとって最も負担の少ない検査です。早期の微量アルブミン尿や、進行期の持続的尿蛋白を検出します。
血液検査： 腎機能を示す血清クレアチニン値や、そこから算出される糸球体濾過量（GFR）などを測定し、腎臓がどの程度機能しているかを評価します。
腎臓超音波検査： 画像で腎臓の大きさや形、内部の状態を確認します。糖尿病性腎症では、腎不全になっても腎臓が萎縮せず、かえって腫大していることが多いのが特徴です。
腎臓生体針検査（腎生検）： 腎臓のごく一部を採取し、顕微鏡で詳しく組織を調べる検査です。糸球体の毛細血管の壁が厚くなったり、糸球体の中の細胞が増えたりする、糖尿病性腎症に特徴的な組織変化を確認できます。診断を確定したり、他の病気との鑑別が必要な場合に行われます。

治療

糖尿病性腎症の治療は、病期や個々の患者さんの状態に合わせて行われます。

薬物療法：
最も基本的な治療は、血糖値を目標範囲内にコントロールすることです。特に病気の初期段階では、血糖コントロールを徹底することで腎症の進行を遅らせることが期待できます。これには、糖尿病の内服薬やインスリン注射が用いられます。また、高血圧は腎臓に大きな負担をかけるため、適切な血圧コントロールも不可欠です。アンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）やアンギオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は、腎臓の糸球体内圧を下げる作用があり、腎臓を保護する効果が期待されますが、血圧全体を下げるためにカルシウム拮抗薬など他の降圧薬が併用されることもあります。むくみに対しては利尿薬が用いられますが、腎臓への影響を考慮してループ利尿薬が選択されることが多いです。腎機能が低下すると、体内に溜まった老廃物を吸着して便と一緒に排出する球形吸着炭（クレメジン）や、血液中のカリウム値を調整する薬、体の酸塩基平衡を整える薬などが処方されます。腎機能の低下に伴って貧血（腎性貧血）が見られる場合には、赤血球を作るホルモンであるエリスロポイエチンの注射が行われます。

人工透析：
腎症が進行し、第5期の末期腎不全に至った場合には、腎臓の機能を代替する人工透析療法が必要になります。血液透析や腹膜透析があり、患者さんの状況や希望に応じて選択されます。血液検査で測定されるクレアチニン値などが、透析導入の判断基準の一つとなります。

腎移植・膵腎移植：
可能な場合は、腎臓や膵臓・腎臓の同時移植も治療選択肢となります。日本では臓器提供の数が限られていますが、特に1型糖尿病の患者さんでは、膵臓と腎臓を一緒に移植することで、血糖コントロールが改善し、生活の質が大幅に向上することが期待できます。親族からの生体移植や、脳死・心臓死後の献腎・献膵移植が行われます。移植後には、移植された腎臓の糸球体病変が改善したという報告もあります。

糖尿病性腎症は、早期発見と早期治療が非常に重要です。定期的な健康診断や尿検査、血糖値・血圧の管理をしっかりと行い、気になる症状があれば早めに医療機関を受診することが、腎臓を守るために不可欠です。

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