疾患修飾性抗リウマチ薬

疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）

疾患修飾性抗リウマチ薬、通称DMARDs（ディーマーズ）は、主に自己免疫疾患の病態進行を抑制する目的で使用される薬剤群の総称です。特定の単一薬剤ではなく、多様なメカニズムで作用する複数の薬剤を含みます。

炎症による痛みや腫れを一時的に和らげる非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や、免疫反応を全般的に抑制するステロイドとは異なり、DMARDsは疾患の根本的なメカニズムに働きかけることで、病気の進行自体を抑制することを目指します。かつては「寛解導入薬（RID）」や「遅効性抗リウマチ薬（SAARD）」といった名称で呼ばれることもありましたが、現在ではDMARDsという用語が一般的です。「抗リウマチ薬」という言葉も使われますが、こちらは必ずしも病気そのものの進行を抑える効果を主張しない場合があります。

適用される疾患

DMARDsは、その名称が示すように元々関節リウマチの治療薬として開発・使用されてきました。しかし現在では、クローン病、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、免疫性血小板減少性紫斑病、重症筋無力症、サルコイドーシスなど、様々な自己免疫疾患の治療に広く用いられています。

作用機序と治療効果

この薬剤群は、当初、疾患の活動性を示す検査値異常（赤血球沈降速度、CRP値の上昇、ヘモグロビン値の低下、リウマトイド因子陽性など）を改善させる効果を持つ薬剤として認識されました。近年では、これらの効果に加え、関節の骨や軟骨が破壊される速度を遅らせる、つまり構造的な損傷の進行を抑制する効果も重要な治療目標とされています。

一部のDMARDs（例えばプリン合成阻害剤など）は、がん治療に用いられる化学療法剤と類似した性質を持っています。これらの薬剤は、免疫細胞の異常な増殖を抑制する作用を利用しており、がん化学療法の副作用である免疫抑制を、自己免疫疾患治療における主な効果として活用していると言えます。

DMARDsの分類

DMARDsは、いくつかの異なる視点から分類されます。

作用機序に基づく分類

免疫系への作用の仕方によって、大きく二つに分けられます。
免疫調節薬（Immunomodulators）: 異常な免疫応答を選択的に正常化しようとする薬剤です。
免疫抑制薬（Immunosuppressants）: 免疫システム全体の働きを非特異的に抑制する薬剤です。

製造法に基づく分類

薬剤の化学的性質や製造方法によっても分類が可能です。
化学合成（sDMARDs）: 従来の化学合成によって作られる低分子量の薬剤です。
従来型合成DMARDs（csDMARDs）: メトトレキサート、スルファサラジン、レフルノミド、ヒドロキシクロロキンなど、古くから用いられる薬剤群です。
分子標的合成DMARDs（tsDMARDs）: 特定の生体内分子のみを標的とする低分子薬剤です。
生物学的製剤（bDMARDs）: 遺伝子組み換え技術などで製造される、抗体医薬品や特定の生体分子の構造を模倣したタンパク質性の薬剤です。

治療戦略

DMARDsによる治療で十分な効果が得られない場合や、病状が重篤な場合には、代替または追加の治療法が検討されます。シクロホスファミドやステロイドの大量間歇療法（パルス療法）が実施されることがあり、難治性の重症例では骨髄移植の臨床試験も試みられています。また、近年では、腫瘍壊死因子（TNF）阻害剤のような特定のサイトカインを標的とする生物学的製剤が、DMARDsが無効な場合の重要な選択肢となっています。

複数のDMARDsを併用することは、それぞれの薬剤を単独で使用するよりも少量で済む場合があり、副作用のリスクを軽減できる可能性があるため、広く行われています。多くの患者さんは、DMARDsに加えてNSAIDsや低用量の経口ステロイドを併用しながら治療を受けることがあります。

DMARDsの効果により疾患活動性が十分に抑制され、寛解状態に達した場合には、通常、NSAIDsやステロイドの継続は不要となることが多いです。しかし、DMARDs自体は疾患を「治癒」させる薬剤ではなく、その効果によって病状を「制御」しているに過ぎません。そのため、寛解や最適な制御が得られた後も、多くの場合、薬剤を維持量で継続的に服用することが推奨されます。DMARDsの自己判断による中止は、病状の再燃や急激な悪化（リバウンドフレア）を招くリスクがあり、一度悪化した病状が投薬再開によって再び良好にコントロールされる保証はありません。医師の指示に従い、継続的な治療を行うことが重要です。

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