神経因性膀胱

概要

神経因性膀胱とは、排尿のコントロールに関わる脳、脊髄、末梢神経といった神経系が、病気や怪我によって正常に機能しなくなることで起こる膀胱の機能障害全般を指します。これによって、尿を溜めたり、排泄したりするといった膀胱本来の働きが損なわれます。原因となる神経の障害部位や種類によって、膀胱の機能不全の現れ方は様々で、いくつかのタイプに分類されます。症状としては、急に強い尿意を感じる（尿意切迫感）、トイレに行く回数が増える（頻尿）、意図せず尿が漏れる（尿失禁）、あるいは尿が出にくくなる・全く出なくなる（排尿困難、尿閉）などがあります。神経因性膀胱を引き起こす病気や状態は多岐にわたり、脊髄損傷や多発性硬化症、脳卒中、パーキンソン病などの神経疾患や、二分脊椎などが挙げられます。これらの症状は、日常生活や社会生活に大きな影響を与え、生活の質（QOL）を著しく低下させる可能性があります。診断は、患者さんの詳しい病歴や診察、画像検査、そしてより専門的な尿流動態検査などに基づいて行われます。治療は原因となる病気への対応に加え、行動療法、薬物療法、手術など、障害の性質や症状に合わせて選択されます。

疫学

神経因性膀胱の正確な患者数は、原因疾患が非常に多いため、はっきりと把握されていません。しかし、特定の神経疾患を持つ人々の中では高頻度に見られます。例えば、米国ではパーキンソン病患者の約37%から72%に、脊髄損傷後1年を経過した患者の8割以上が何らかの排尿機能障害を抱えています。多発性硬化症患者の約20%から25%が神経因性膀胱を発症し、二分脊椎患者の約61%に尿失禁が見られると報告があります。

分類

神経因性膀胱は、根本的な神経障害の部位や性質によっていくつかのタイプに分けられます。それぞれのタイプで症状が似ていることもありますが、膀胱や括約筋の働き方が異なります。

無抑制膀胱: 主に脳の障害（脳卒中、脳腫瘍など）が原因で、膀胱の充満感低下、容量減少、尿失禁が見られます。腎障害を引き起こす高膀胱圧には至りにくいとされます。
痙性膀胱: 上位型、反射亢進型とも呼ばれます。主に第10胸椎（T10）より上の脊髄損傷で生じ、膀胱の筋肉と尿道括約筋が同時に収縮する排尿筋括約筋協調不全（DSD）が特徴です。尿閉や高膀胱圧を招き、腎障害のリスクがあります。膀胱容量は小さくなる傾向があります。
弛緩性膀胱: 下位型、低緊張性膀胱とも呼ばれます。脊髄から膀胱へ繋がる末梢神経損傷が原因で、膀胱の収縮力が失われ、膀胱容量が増大します。自力での排尿が困難になり、溢流性失禁などが見られます。
混合型: 上記の複数のタイプの特徴が複合した状態です。

症状と合併症

主な症状は、尿意切迫感、頻尿、尿失禁、排尿困難（尿閉）です。繰り返す尿路感染症（UTI）が初期のサインとなることもあります。
適切に管理されない場合、水腎症（尿の貯留による腎臓の拡張）、再発性尿路感染、尿路結石を引き起こし、腎機能が低下する可能性があります。特に膀胱圧が高くなる痙性膀胱でリスクが高いですが、膀胱管理の改善により、腎不全に至るケースは劇的に減少しています。

原因

正常な排尿は、脳、脊髄、末梢神経、自律神経系による精密な制御によって行われています。神経因性膀胱は、これらの神経系のどこかに障害が生じることで発生します。原因は大きく中枢神経系と末梢神経系の障害に分けられます。

中枢神経系の障害: 脳（脳卒中、脳腫瘍、多発性硬化症、パーキンソン病など）や脊髄（外傷、多発性硬化症、ビタミンB12欠乏症、二分脊椎、脊髄圧迫など）の損傷が最も一般的です。
末梢神経系の障害: 脊髄から膀胱へ向かう神経（末梢神経）の損傷（糖尿病、アルコール依存症、ビタミンB12欠乏症、骨盤内手術による損傷など）が原因となります。

診断

診断は、患者さんの詳細な問診と身体診察から始めます。症状、既往歴、服薬状況などを詳しく確認します。症状の程度を客観的に評価するために質問票が使われることもあります。
画像検査として、超音波検査で膀胱の形や残尿量、腎臓の状態を確認します。排尿時膀胱尿路造影検査で膀胱の形や尿の逆流を調べることができます。
最も重要な専門検査が尿流動態検査（ウロダイナミクス）です。膀胱内にカテーテルを入れて生理食塩水を注入し、膀胱の内圧や容量、排尿筋の活動などを測定します。これにより、膀胱の機能、不随意な収縮、柔軟性などを詳細に評価します。特に、腎障害のリスクとなる高膀胱圧（40cmH2O以上）や、排尿筋括約筋協調不全（DSD）の有無を確認します。尿流量測定や尿道圧モニタリングも補助的に行われます。腎機能評価のための血液検査（血清クレアチニンなど）も重要です。必要に応じてCT/MRI、膀胱鏡検査も行われます。

治療

治療は神経因性膀胱のタイプや原因に応じて個別化されます。目標は上部尿路の保護とQOL向上です。治療法には、薬物療法、尿道カテーテルの使用、ボツリヌストキシンの注射、神経への刺激療法（ニューロモデュレーション）、そして手術などがあります。

薬物療法: 膀胱の過剰な収縮を抑える抗コリン薬（オキシブチニンなど）や、逆に膀胱の収縮を助けるコリン作動薬（ベタネコールなど）、排尿抵抗を減らす交感神経α受容体遮断薬などが用いられます。
尿道カテーテル: 自力で完全に排尿できない場合に用いられます。自己管理が可能な間欠的自己導尿が標準的な方法です。自己導尿が難しい場合や、膀胱内圧の管理が重要な場合は持続留置カテーテルが使われることもあります。
ボツリヌストキシン注射: 痙性膀胱における膀胱収縮の抑制や、DSDにおける括約筋の弛緩を目的に、膀胱壁や尿道括約筋に注射されます。効果は一時的で、通常6～9ヶ月持続します。この間は自己導尿が必要となることが多いです。
ニューロモデュレーション: 仙骨神経刺激療法（SNS）など、膀胱に関連する神経に電気刺激を与えることで、膀胱機能を調整し症状を改善する治療法です。
* 手術: 内科的治療が困難な場合や、上部尿路の保護のために検討されます。方法には、腹部にストーマを造設し尿路を変更する尿路変向術（ミトロファノフ手術など）、尿道抵抗を減らす尿道ステント留置術や尿道括約筋切開術、重度の尿失禁に対する尿道スリング手術や人工尿道括約筋留置術、膀胱容量を増やす膀胱拡大術などがあります。

精神科との関連

精神的なストレスなどが原因で、心因性の尿意切迫や排尿困難など、神経因性膀胱に似た症状が現れることがあります。これらは「膀胱の身体症状症」などと呼ばれ、器質的な神経障害による神経因性膀胱とは鑑別が必要です。

社会的・経済的側面

神経因性膀胱は、患者さん個人だけでなく医療システムにも大きな経済的負担をかけます。日常的なケアにかかる費用に加え、カテーテルや尿失禁パッドといった消耗品のコストが相当な割合を占めます。手術など侵襲的な治療はさらに高額になります。医療面だけでなく、経済的、社会的な側面も考慮した包括的なケアが求められます。

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