血栓性血小板減少性紫斑病
血栓性血小板減少性紫斑病（Thrombotic thrombocytopenic purpura; TTP）は、血液の異常によって全身の小さな血管（毛細血管）に血栓ができ、重い貧血や出血、臓器の機能障害を引き起こす稀な疾患です。
この病気の原因は、フォン・ヴィレブランド因子（vWF）という物質を分解するADAMTS13という酵素の活性が著しく低下することにあります。ADAMTS13の働きが不十分だと、vWFが大きすぎる状態で血管内に残り、そこに血小板が異常に粘着してしまいます。これにより、全身の毛細血管の壁に血小板の塊（血栓）が形成されます。毛細血管の内腔はもともと非常に狭く、赤血球がかろうじて通過できるほどの太さですが、血栓ができることでさらに狭くなります。この狭くなった場所を無理に通過しようとする際に、赤血球が物理的に破壊されてしまうと考えられています。
TTPは原因によって大きく二つに分けられます。
特発性: 原因がはっきりしない場合や、遺伝子の変異によってADAMTS13の活性が生まれつき低い場合を指します。
二次性: 癌、骨髄移植、妊娠、HIV感染、特定の薬剤の使用など、他の病気や状態が原因となってADAMTS13の活性が低下する場合です。
TTPの古典的な症状として、以下の5つが挙げられます。
1. 出血傾向: 全身の血管で血小板が血栓形成に使われてしまうため、血液中の血小板数が減少し、止血が難しくなります。皮膚の下に出血して紫色の斑点（紫斑）が現れたり、鼻血や歯茎からの出血などがみられます。
2. 精神・神経障害: 脳の小さな血管に血栓ができることや、赤血球破壊による影響で、けいれんを起こしたり、意識が悪くなったりするなどの神経症状が出現することがあります。
3. 発熱: 原因不明の発熱が見られることがあります。
4. 貧血（微小血管性溶血性貧血）: 毛細血管内で赤血球が次々と破壊されるため、赤血球が著しく減少し、全身に酸素を十分に運べなくなり、貧血の症状（息切れ、だるさ、顔色が悪くなるなど）が現れます。特に、血管の中で赤血球が壊れることを「溶血」と呼びます。
5. 腎障害: 腎臓の毛細血管に血栓ができることで、腎臓の機能が低下し、尿が出にくくなったり、尿に血液やタンパク質が混じったりすることがあります。
TTPの診断には、症状や身体所見の確認に加え、様々な検査が行われます。
身体所見: 皮膚の紫斑、発熱、高血圧（腎障害による）、黄疸（赤血球が壊れて生じるビリルビンという物質の増加による）、意識レベルの低下やけいれんといった神経症状などが観察されます。
尿検査: 腎臓の機能低下を示す血尿や蛋白尿が見られることがあります。
血液検査:
末梢血塗沫検査: 顕微鏡で血液中の細胞を観察すると、数が減少した赤血球や血小板が見られます。また、破壊された赤血球の一部である「破砕赤血球」が出現することが特徴的です。破壊された赤血球を補うために、骨髄で作られたばかりの若い赤血球である網赤血球が増加します。
生化学検査: 赤血球が壊れる際に細胞内から放出されるLDH（乳酸脱水素酵素）の値が高くなります。また、破壊された赤血球から出てくるヘモグロビンと結合するハプトグロビン（Hp）というタンパク質は消費されるため、その値が低下します。
特殊検査: ADAMTS13の活性を測定することが最も重要です。活性が著しく低下していることが診断の決め手となります。また、分解されずに残っている巨大なvWFマルチマーを検出する検査もあります。
血液凝固機能検査: 血液を固めるための凝固因子自体には問題がないため、プロトロンビン時間（PT）や活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）といった通常の凝固機能検査は正常であることが多いです。
画像検査: 頭部CTやMRI検査を行うと、脳の白質部分に浮腫（むくみ）が見られることがあります。
* 病理検査（骨髄検査）: 骨髄を調べてみると、減少した赤血球を補おうと赤血球を作る細胞（赤芽球）が増加していたり、減少した血小板を補おうと血小板を作る細胞（巨核球）が増加していたりすることがあります。
TTPの治療の中心は血漿交換療法です。これは、患者さんの血液から異常な成分（ADAMTS13の阻害物質や異常なvWFなど）を取り除き、健康な献血者の血漿（正常なADAMTS13が含まれる）を補充する治療法です。これにより、ADAMTS13の活性を回復させ、血栓の形成を抑制します。
補助的な治療として、免疫反応を抑えるために副腎皮質ステロイドが使用されることがあります。また、血小板が集まるのを防ぐ抗血小板薬が使われることもあります。治療の効果判定には、赤血球破壊の指標であるLDHの値が用いられます。
重要な注意点として、血小板輸血は通常、TTPでは絶対に行ってはなりません。 血小板を補充することで、かえって全身の血管での血栓形成が促進され、病状が急速に悪化する危険性があるためです。
免疫異常によってADAMTS13に対する抗体が作られているタイプのTTPに対して、リツキシマブという薬剤の有効性が研究されています。
TTPは適切な治療が行われないと非常に重篤な状態になる可能性がありますが、血漿交換療法などの進歩により予後は改善しています。しかし、治療後に腎臓の機能障害が後遺症として残ることが少なくない頻繁に残ることがあります。
病態
この病気の原因は、フォン・ヴィレブランド因子（vWF）という物質を分解するADAMTS13という酵素の活性が著しく低下することにあります。ADAMTS13の働きが不十分だと、vWFが大きすぎる状態で血管内に残り、そこに血小板が異常に粘着してしまいます。これにより、全身の毛細血管の壁に血小板の塊（血栓）が形成されます。毛細血管の内腔はもともと非常に狭く、赤血球がかろうじて通過できるほどの太さですが、血栓ができることでさらに狭くなります。この狭くなった場所を無理に通過しようとする際に、赤血球が物理的に破壊されてしまうと考えられています。
分類
TTPは原因によって大きく二つに分けられます。
特発性: 原因がはっきりしない場合や、遺伝子の変異によってADAMTS13の活性が生まれつき低い場合を指します。
二次性: 癌、骨髄移植、妊娠、HIV感染、特定の薬剤の使用など、他の病気や状態が原因となってADAMTS13の活性が低下する場合です。
臨床像
TTPの古典的な症状として、以下の5つが挙げられます。
1. 出血傾向: 全身の血管で血小板が血栓形成に使われてしまうため、血液中の血小板数が減少し、止血が難しくなります。皮膚の下に出血して紫色の斑点（紫斑）が現れたり、鼻血や歯茎からの出血などがみられます。
2. 精神・神経障害: 脳の小さな血管に血栓ができることや、赤血球破壊による影響で、けいれんを起こしたり、意識が悪くなったりするなどの神経症状が出現することがあります。
3. 発熱: 原因不明の発熱が見られることがあります。
4. 貧血（微小血管性溶血性貧血）: 毛細血管内で赤血球が次々と破壊されるため、赤血球が著しく減少し、全身に酸素を十分に運べなくなり、貧血の症状（息切れ、だるさ、顔色が悪くなるなど）が現れます。特に、血管の中で赤血球が壊れることを「溶血」と呼びます。
5. 腎障害: 腎臓の毛細血管に血栓ができることで、腎臓の機能が低下し、尿が出にくくなったり、尿に血液やタンパク質が混じったりすることがあります。
検査
TTPの診断には、症状や身体所見の確認に加え、様々な検査が行われます。
身体所見: 皮膚の紫斑、発熱、高血圧（腎障害による）、黄疸（赤血球が壊れて生じるビリルビンという物質の増加による）、意識レベルの低下やけいれんといった神経症状などが観察されます。
尿検査: 腎臓の機能低下を示す血尿や蛋白尿が見られることがあります。
血液検査:
末梢血塗沫検査: 顕微鏡で血液中の細胞を観察すると、数が減少した赤血球や血小板が見られます。また、破壊された赤血球の一部である「破砕赤血球」が出現することが特徴的です。破壊された赤血球を補うために、骨髄で作られたばかりの若い赤血球である網赤血球が増加します。
生化学検査: 赤血球が壊れる際に細胞内から放出されるLDH（乳酸脱水素酵素）の値が高くなります。また、破壊された赤血球から出てくるヘモグロビンと結合するハプトグロビン（Hp）というタンパク質は消費されるため、その値が低下します。
特殊検査: ADAMTS13の活性を測定することが最も重要です。活性が著しく低下していることが診断の決め手となります。また、分解されずに残っている巨大なvWFマルチマーを検出する検査もあります。
血液凝固機能検査: 血液を固めるための凝固因子自体には問題がないため、プロトロンビン時間（PT）や活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）といった通常の凝固機能検査は正常であることが多いです。
画像検査: 頭部CTやMRI検査を行うと、脳の白質部分に浮腫（むくみ）が見られることがあります。
* 病理検査（骨髄検査）: 骨髄を調べてみると、減少した赤血球を補おうと赤血球を作る細胞（赤芽球）が増加していたり、減少した血小板を補おうと血小板を作る細胞（巨核球）が増加していたりすることがあります。
治療
TTPの治療の中心は血漿交換療法です。これは、患者さんの血液から異常な成分（ADAMTS13の阻害物質や異常なvWFなど）を取り除き、健康な献血者の血漿（正常なADAMTS13が含まれる）を補充する治療法です。これにより、ADAMTS13の活性を回復させ、血栓の形成を抑制します。
補助的な治療として、免疫反応を抑えるために副腎皮質ステロイドが使用されることがあります。また、血小板が集まるのを防ぐ抗血小板薬が使われることもあります。治療の効果判定には、赤血球破壊の指標であるLDHの値が用いられます。
重要な注意点として、血小板輸血は通常、TTPでは絶対に行ってはなりません。 血小板を補充することで、かえって全身の血管での血栓形成が促進され、病状が急速に悪化する危険性があるためです。
免疫異常によってADAMTS13に対する抗体が作られているタイプのTTPに対して、リツキシマブという薬剤の有効性が研究されています。
予後
TTPは適切な治療が行われないと非常に重篤な状態になる可能性がありますが、血漿交換療法などの進歩により予後は改善しています。しかし、治療後に腎臓の機能障害が後遺症として残ることが少なくない頻繁に残ることがあります。
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